幼儿屈光参差性弱视 可以做准分子激光手术吗？（连载二）

接着上篇《幼儿屈光参差性弱视 可以做准分子激光手术吗？（连载一）》，我们继续讲屈光参差性弱视与准分子手术。

经过上篇的讲解，大家已经知道了准分子激光手术是何物。那为什么屈光参差患者需要这个手术来解决问题呢？解决什么问题？

屈光参差性弱视的治疗，双眼视觉是一项核心内容。关于这个话题，家长们可以看一下另外几篇博文，如《屈光参差性弱视患者，视力康复后别盲目高兴》、《又见到一例屈光参差立体盲患者 治疗4年》、《屈光参差性弱视去遮盖的时机》等。简单说，屈光参差性弱视患者，绝大多数都伴随单眼抑制和双眼视觉缺失，如果双眼视觉未获得健全，一方面差眼的弱视治疗效果无法巩固，另一方面视觉无法健全。

对于屈光参差患者来说，获得双眼视觉的障碍有两个：一是单眼视力低下，这可以通过科学的弱视治疗方法获得提升；二是不等像问题，即配戴两眼度数相差很大的框架眼镜，物像大小差异太大，导致无法融合。

不等像问题出现时，通常的解决方案是佩戴隐形眼镜。低龄屈光参差患儿可以选择RGP这种高透氧的隐形。佩戴隐形对有些成人来说尚成为难题（配适不良、睑裂小、异物感重，或者结膜疾病、干眼症等原因），对幼儿来说，难度可想而知。眼科之家曾经指导过的屈光参差性弱视患者，佩戴框架眼镜确实无法获得双眼视觉时，我经常会推荐家长给孩子验配RGP，但事先会把困难说清楚。这些年来，成功使用RGP的弱视患儿，只占被推荐者的30%左右。我也教了一些方法，让家长慢慢引导和教会孩子客服隐形佩戴困难，收效也不错（以后另外写一篇文讲这个）。

准分子激光手术与隐形眼镜一样，也能克服不等像问题。相比之下，隐形眼镜的选择困难原因多在于弱视患者本身；而准分子激光手术的选择困难原因多在于家长。

因为对弱视患儿来说，摘戴隐形的过程每天都是痛苦点，而准分子激光手术虽然听着可怕、上台后恐惧，却是一次性的、“长痛不如短痛”；对弱视家长来说，虽然每天摘戴隐形眼镜很繁琐，但风险更可控、可逆性好，大不了哪天孩子实在不配合戴隐形，先戴着框架镜凑合一天。比起让孩子躺在手术台上、稚嫩的眼睛上“挨一刀”，家长更愿意选择隐形眼镜。甚至有些家长宁可让孩子留下个终身视觉障碍，隐形和手术都否决掉（这种例子活生生的一堆，并不是笑谈）。在幼儿准分子激光手术适应症尚未放开的那些年（2000年以前），屈光参差患儿戴不了隐形也只能作罢。

问题来了，一、屈光参差性弱视；二、孩子明确抵触隐形眼镜；三、框架镜无法获得双眼视觉。眼看着弱视治疗功败垂成，还有选择吗？有，答案大家都知道了。这三个关键点，也作为国内眼科界通行的幼儿准分子激光手术的适用范围。

既然有了这个选择，我们需要挖掘一下，幼儿接受准分子激光手术有哪些问题需要事先清楚？

    多大的孩子能做这个手术？

年龄的界定，要参考的因素很多，最重要的因素是——患儿角膜做了准分子激光手术后，是否会有高于成人的损伤？这要从角膜说起。

人眼的角膜，在2岁的时候已经发育到接近成人直径了。角膜可以粗略的分为5层，包括上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮层。2岁幼儿这5层结构是否已经发育成熟，允许动刀了呢？国外的人体组织学学者经过研究发现，2岁后，虽然角膜发育带来的组织变化并不很大，但仍在变化。到了4-5岁后，这个变化逐渐降速到稳态，接近成人的角膜形态。就是说，5周岁后做角膜手术，从人体组织学角度讲，就可以了。

医学理论指导临床实践，往往采取保守、谨慎和安全的原则。第一个吃螃蟹的人，要冒着中毒的风险。准分子激光手术广泛推广，也才二十几年的光景，幼儿准分子激光手术就更年轻了。国外文献报道，1995年前后，欧美眼科同道就开始为未成年人做准分子激光手术；国内最早给幼儿做准分子手术的医院，例如解放军总医院，是2000年前后的事情。经过反复理论论证、国外经验借鉴和实践验证，幼儿准分子手术的最佳年龄选在6周岁这个档上。

医学实践不能是线性思维。单纯从角膜组织学角度判断手术年龄，忽略手术的根本意义，就好比如今通行的先天性白内障手术原则一样，手术后视觉没有改善余地，请问手术意义在哪？

屈光参差性弱视患者做准分子激光手术的目的是消除不等像、为双眼视觉建立铺路。这时就要探讨双眼视觉发育的敏感期了。

一二级双眼单视功能，就是同时知觉和融合功能，发育的敏感期是6岁前。如果一个屈光参差性弱视患儿仍然是单眼抑制状态，错过6岁意味着要付出更多的时间来训练同时知觉和融合，甚至不排除通过双眼视觉训练也无法获得融合的可能性。当然这只是理论上的讨论，我指导过的单眼弱视患者，七八岁后获得立体视的比比皆是，只是家长孩子付出的精力更多、需要的弱视治疗指导更精细而已。这里给眼科界抛出一个问题，屈光参差性弱视患者接受准分子手术可以作为专业课题要不断推广，逐渐走出一线眼科中心神坛，向二、三线眼科中心普及；在此基础上，要尝试确保安全有效的前提下，降低手术适应年龄标准，为双眼视觉发育开路。

第二个问题：幼儿接受准分子手术有什么难点？

最主要的难点是麻醉方式。

成人准分子激光手术，采用表面麻醉的方式，属于局麻。局麻状态下，患者的眼球运动具有自主性，意识清楚。对于心智发育尚不完善的孩子来说，脸上被盖上手术洞巾，躺在手术台上，眼看这一些手术器械放在眼睛上，不能不说这是个巨大的挑战。

一般手术的麻醉分三种：局麻、椎管麻醉和全麻。其中椎管麻醉不适用于头部器官手术。

表面麻醉下，做准分子激光手术时，患者紧紧盯住红色提示灯的视线固定，对手术效果的益处不言而喻。全麻后，患者意识丧失，视线固定就需要由医师手动操作，准确性相比局麻要差。事实上，国内幼儿准分子手术多数选择表麻，其实潜台词是患者选择，即患者具备足够好的配合意识和意志力，可以在术中配合盯住主视点；对于不能或者不愿意开展全麻的眼科中心，不能接受局麻的屈光参差性弱视患者，是被排除的对象。

全麻对手术室配备、麻醉师经验的要求都要明显高于局麻，甚至很多医院的眼科并没有全麻条件。而全麻时手术全程无痛、患者被动不知对于心理尚很脆弱的幼儿来说，却是最佳麻醉方式选择。全麻下行准分子激光手术，需要术者和助手良好的配合、患儿头部眼部位置的准确摆放、手工眼位固定的良好技巧经验等。全麻时，需要用一对有齿镊固定眼球鼻、颞侧肌肉附着点。

全麻时，进入手术室前，患儿已经使用了镇静剂睡觉了，等手术做完醒来，眼睛的屈光不正问题已经被解决了。

不得不说，这就是科技的力量。

屈光参差性弱视患者做准分子激光手术的话题刚刚展开，还有很多问题，如屈光矫正参数的判断原则、术前术后的注意事项、有哪些常见并发症等等，我们（连载三）讲。