视力检查时 水平视标和垂直视标清晰度为何不一样？

昨晚一个网上家长就孩子的弱视问题咨询了我，因为她打字慢，后来通过电话咨询的。她孩子是个屈光参差性弱视，她提问的一个问题具有代表性，今天跟大家说说。

问到孩子的矫正视力时，她问：“我儿子右眼看0.4那行没问题，查0.5那行时看横的（指视标）清楚，竖的不清楚，这是怎么回事？”

这个患者是在沈阳一所知名教学医院就诊的。该医院的验光手段是使用电脑验光仪，数次验光中，孩子的散光度和散光轴位有明显波动，但结果都指向该患者属于斜轴散光（远视散光，轴位在70度左右）。因还没有把病历照片传给我看，家长对病历本上的信息也吃不透，口述中没办法搞清楚孩子的配镜处方（请其他家长将孩子病历照片发到ruoshi@vip.163.com后再行咨询，强烈不建议这位家长的咨询方式）。这个患者身上出现的视力检查现象，在临床上很常见。

多数斜弱视和眼视光医师对这个问题缺乏深入思考，出现后一般不做处方调整，也给不出合理解释。下面，我结合散光盘（一种简易的散光检查办法）原理分析一下这种现象：

先提示一下，散光原理部分比较生涩难懂，不较真的家长和眼视光同道，直接翻到底部看结论即可。较真的家长，切勿研究太深，防止深陷其中不能自拔。

在另外一篇博文中（《孩子散光这么大，为什么不戴眼镜视力也很好？》），我曾经提到过“sturm光锥”。就是说散光患者的眼内成像是焦线而不是焦点。

为什么形成的是焦线呢？有个基础的光学原理，就是圆柱镜（散光的矫正镜）只有一个子午线方向(轴位或轴向)有屈光力，如下图：

这样的话，通过初中时做过的物理实验“蜡烛通过凸透镜成像在对侧纸面”来理解，平行于柱镜轴位的直线，因为线条全程都被柱镜的屈光力折射，对侧会完整的成像为焦线；而垂直于柱镜轴位的直线，因为全程都处于柱镜的无屈光力方向，无法被折射，就不能成像为焦线。

由此，聪明的眼视光先辈们发明了一种方式可以简略的判断患者眼睛是否具有散光、以及粗略的判断散光轴位。我相信，80%以上的眼科大夫没有思考过上面这些逻辑，甚至他们忘记了世上还有“散光盘”这个视光工具，即使天天面对综合验光台牛眼上的散光盘。散光盘长这样：

用这种办法检查患者是否有散光时，就是在5米远时，看散光盘面的线条视标。没有散光的眼睛会看到各条视标粗细和清晰度差不多；而有散光的眼睛，会看到盘面上一条或者几条视标线比其他线粗和黑。证明粗和黑的线条视标对应的子午线方向成像接近视网膜，而具有散光或者散光较大的子午线方向，线条视标模糊。此时被检查者散光的轴位就是清晰线条视标对应刻度的垂直线方向。这里提示一下，散光盘是无法判断远视性散光还是近视性散光的。

上面这段说的原理，可以用下图演示出来：

言归正传，请不较真的家长和同道看下面这几句结论：

弱视患者检查视力，在看视力表灯箱时，看到左右方向（水平）比上下方向（垂直）的视标更清晰（或者是垂直比水平方向的视标清晰），原因与上述散光盘的原理相似。因为E字视标上的三条线条，也可以大致等同于散光盘上的线条。表明该患者有散光尚未被矫正或者散光轴位有偏差，导致有些方位的线条成像清晰，有些线条成像模糊。

当然有些特殊情况需要注意：

1、有时大夫给弱视孩子做的眼镜处方，故意欠矫了散光，可能因为患者散光是顺规散光或者是大散光，需要欠矫或者过渡（大散光，日后镜方逐渐调整成足矫）。

2、有些患者的角膜或者晶状体形态特殊，有柱镜不能彻底矫正的不规则散光，也会出现这种情况。

3、有些眼科医师对小儿眼科缺乏深入研究，按照成人配镜原理，故意偏转镜方中的柱镜轴向，使其靠近90度轴或者180度轴。目的是使患者更容易适应镜片。而3-8岁儿童，对非水平或者垂直轴位的柱镜，适应能力良好。当镜方中故意偏转了柱镜轴位，出现上面的情况，就在所难免了。

再次呼吁，从事斜弱视专科的眼科同道，要么配一个验光精准的验光师、要么自己捡起老祖宗发明的检影镜，给患者的验光结果一个唯一答案，而不是依赖电脑验光仪。