鱼宝宝的弱视治疗过程全记录（连载三）

连载二（《鱼宝宝的弱视治疗过程全记录·连载二》）中，第三家医院的眼底检查中发现了一个异常结果——C/D大。这让鱼妈妈本已纠结的状态变得更加焦头烂额。

这里简单讲一下“C/D”，在眼科里这个字母缩写组合叫做“杯盘比”，其实是Cup/Disk的缩写。其中的Cup就是“杯”，指的是视盘上的凹陷，作为视神经损害程度的一个指标；其中的Disk指的就是视盘本身，视盘也叫视乳头，是眼底最显著的结构之一，相当于人眼的血液、神经进出眼球“关卡”。杯盘比检查中，更侧重于“杯”的测量，“盘”是个参照物。杯盘比是衡量视神经受损的检查结果之一，一般是青光眼专科的常规检查项目。我本人并没有青光眼专科的执业经历，所知青光眼临床知识仅限于大学和研究生阶段的书本知识，和眼科同道之间的交流获得。

鱼宝宝的杯盘比两眼分别是0.5和0.6，正常值一般是小于0.4或者两眼相差0.2以下。鱼宝宝的杯盘比提示他可能有青光眼或者青光眼倾向。但青光眼的诊断，除了杯盘比以外，还需要其他临床检查的验证，如眼压、视野、视力、OCT视盘相干断层成像验证等。可能鱼妈妈主要精力都放在拿到孩子准确的验光结果和弱视治疗功效上，也可能对眼科之家的指导太过信任，当地医生让鱼妈妈做OCT检查的处方建议，直接被鱼妈妈忽视了（直到前两天我跟她聊起孩子杯盘比大这件事的时候，我提醒后她才知道第三家医院接诊医生给下了OCT检查的处方）。鱼妈妈听从了当地大夫的其他处方建议，就是监测鱼宝宝的眼压和眼底，定期评估，直到青光眼危机解除。

这里提一下，小儿眼科临床中，经常会见到一些孩子的杯盘比异常，但经过数年跟踪监测，并没有进展的迹象，视神经和视力、视野也没有受损迹象，医学上称这种现象叫做“生理性异常检查结果”。当然，并不是说所有的杯盘比异常儿童眼睛都是正常的，我接诊过的杯盘比大的孩子中，有几个事后验证确实是青光眼。

关于青光眼，鱼妈妈问了我很多问题。不过实话说，青光眼的诊治，算是眼科的绝对高深问题。我对青光眼的理解还处于理论水平，也担心影响家长对孩子病情的判断，误人子弟不是闹着玩的。所以，我建议青光眼方面，鱼妈妈一定要遵从当地眼底病和青光眼方面专家的医嘱。鱼妈妈认为在“杯盘比异常”这件事上，我给她提供的最最受用的医学知识，是在家使用“指压法”粗略判断眼压的检查方法和检查技巧。这里就不展开了，如果家长们有兴趣，以后可以单独写一篇博文供大家学习。

对鱼宝宝来说，青光眼排查还在继续中，这里不做过多展开了。先祝鱼宝宝会顺利排除青光眼！

我们言归正传，继续说鱼宝宝的弱视治疗进程。

2012年10月中旬

鱼妈妈带鱼宝宝到附近眼镜店测量过他的裸眼视力（投影表、单个视标），结果是右眼0.7-、左眼0.7+。这时，左眼视力仍然好于右眼。关于眼镜店测量视力，这里做个记号，一会儿分析。

    2012-10-29：

孩子瞳孔回缩到正常值，到三家医院分别做了复光试片。

根据三家医院病历中的检查结果，我给鱼妈妈写了一套复光细则，建议她带鱼宝宝去一家正规眼镜店，找一个专业验光师来给鱼宝宝试片。所谓“复光细则”，是给出了几组试片参数，分别给鱼宝宝试戴相应镜片，在结合不同试片参数获得的矫正视力，最终获得最理想的配镜参数。采用这种方法，鱼妈妈最终给鱼宝宝配了一副眼镜，参数如下：OD+1.50DS/+1.50DC×80； OS+1.50DS/+1.50DC×90，瞳距取值采用了三家医院的统计“众数”，即49mm。

鱼宝宝戴上新眼镜后，感觉到看东西清楚了很多，但此时孩子说看东西有重影（在当时，我认为是比较蹊跷的）。根据眼科之家的指导建议，将鱼宝宝每天的治疗量调整至25分钟左右，加强精细目力训练如串珠子。

此时调整遮盖时间为：每天遮盖左眼6-7小时。

2012-11-06：

换上新眼镜一周后，鱼妈妈带鱼宝宝到眼镜店测了戴镜视力（投影视力表，成排视标）：右眼0.9、左眼1.0-。

鱼妈妈尝到了多家、多次检查的甜头，第二天到另一家眼镜店测了戴镜视力（投影视力表，成排视标），结果是：右眼1.0-、左0.9。

2012-11-17：

因为重影问题，眼科之家建议鱼妈妈带鱼宝宝做个同视机检查。同视机检查结果出来了，如下：

 

在这个结果中，出现了眼科之家意料之中的问题——小角度内斜。从这次同视机检查结果可以看出，当地医院使用了同视机同时知觉第二片图，即车-房图，如下图：

这个同视机检查结果提示，鱼宝宝具备同时知觉能力，但有一个6度左右的内斜，戴镜后会消失。

【小结】

1、关于复光试片。《鱼宝宝的弱视治疗过程全记录·连载二》中，大家应该还有印象，三家医院给鱼宝宝的复光结果各不相同。虽然都没有犯原则性处方错误（暂时看是这样），但让鱼妈妈有了很大的困惑。鱼妈妈当时咨询我，我告诉她这种处方现象并不稀奇，远视合并弱视的孩子，配戴远视欠矫镜片后，眼睛会通过自身调节来适应镜片度。对于眼位正位的远视合并弱视患者，远视欠矫多少是处方大夫的经验体现，因为既要考虑到戴镜后视力较好，也要考虑到眼球正视化的需求。“正视化”就是通过戴镜来促进眼球发育，使远视度逐渐降下来。大家先暂时了解这么多，日后会单独写文章讲一下。

在这里，我想说：这种弱视治疗指导方式是需要极大耐心和责任心的，鱼妈妈也体现了很好的理解能力和耐心。在眼科之家现有的咨询量下，我已经疲于奔命，如果日后咨询量大幅提升，我很担心是否能延续这种精细化的弱视治疗指导风格，我是愿意这样做的，只怕力不从心。

2、关于在眼镜店查视力。给孩子做复查，很多弱视家长每次都是到医院。对于弱视这种长疗程的疾病，多数复查都是只查一下视力，对于就医方便的家长来说，倒也不是难题（不过选择区域大医院，挂号排队的时间成本并不低），对于就医不方便的家长，有时甚至为了查视力不远百里到城里医院，代价确实不小。其实检查视力完全没必要到医院眼科，这不但费时费力费钱，对医疗资源本就紧缺的地区来说，无疑是种资源浪费。家长如果不放心自购视力表的检查结果，完全可以到一个正规眼镜店查视力，眼镜店的视力检查设备甚至比一些地区医院的好。由于眼镜店一般都是买方市场，接待人员的服务脸色要比有些高高在上的大夫们好看。

3、关于鱼宝宝的内斜。戴镜后内斜减小或者消失，这种情况叫做调节性内斜。调节性内斜，可以理解为是远视度过高引起的内斜。由于6度左右的内斜角度很小，外观上和眼位遮盖检查法很难发现。鱼宝宝治疗后期出现视物重影，经过核实（重影原因很多，根据单、双眼重影的不同，能找出多种原因），正是由于这个内斜的存在而引起。在鱼宝宝右眼视力相对低下的时候，右眼处于被抑制状态，当然因为当地医院没有在一开始给鱼宝宝查同视机（一般也不作为弱视初诊的常规检查项目），无法追溯。当使用了规范的弱视治疗方法，右眼视力不断提升，右眼抑制消失，此时两眼传入的视觉信号同时被视觉中枢感知，但两眼物像的重叠被内斜破坏，就产生了复视和混淆视，正是鱼宝宝看东西“模糊”、“重影”的原因。

从同视机检查结果看，戴镜后仍然有1-2度的内斜。首先1-2度内斜属于系统误差范围，可以理解为并不破坏双眼视觉的斜视角度。从另一个角度看，这个更小角度的内斜，有可能是鱼宝宝配镜参数中的远视欠矫过多引起。这个问题，我们以后分析吧。