一个多次检查“正位”的弱视患者查出内斜

这是前段时间眼科之家接诊的一位弱视患者。患者在来到眼科之家之前曾经在一家民营眼科诊断为单眼弱视，做过半年的弱视训练。我接诊时曾给孩子做了详细检查，是单眼抑制、立体盲。在眼科之家的治疗指导下，3个月达到了临床治愈，眼科之家一般在患者临床治愈时会重视双眼视觉检查，经过检查这个患者仍然是单眼抑制和立体盲。

先说一下检查概况：患者是个07年2月出生的男孩，来诊时裸眼视力右眼1.0、左眼0.5+1；阿托品散瞳验光右眼150度远视，50度远视散光，矫正到1.0；左眼325度远视，50度远视散光，矫正到0.6.外眼、前节和眼底均未见明显异常；双眼中心注视；眼位正；眼球运动无受限；四孔灯查为一白一红（单眼抑制，关于四孔灯，以后有时间可以写一篇博文讲讲）。

患者在原来治疗的民营眼科左眼矫正视力卡在0.6上不提升，持续了3个月才换地方重新检查。经过病史和治疗史询问，我发现那家民营眼科的弱视治疗室中只有光刷仪、一套华亚8通道弱视治疗平台、氦氖激光和两台同视机，患者每天去都是每个治疗项目依次做一遍；患者遮盖方案是右眼遮3放1，该眼科对患者的家庭治疗没有细致指导，只要求孩子在家多做串珠和描红；这种治疗室的弱视治疗工具布局的显著问题是训练精度差（在这家民营眼科治疗过，后来到我这里的，不下二十个患者，问题最集中的就是视力提升瓶颈问题），孩子在家只做过两三次串珠子，描红没做过；眼镜处方没有问题；原病历上也记录了三次眼位检查都是正位。

患者左眼矫正视力达到1.0时，我给他做了四孔灯检查，左眼中心抑制。就嘱患者继续遮盖右眼（到我这里就调整为右眼遮6放1了），并减少集中弱视训练次数，主要依靠家庭辅助训练（布置了家庭弱视训练作业，提高了训练精度，让家长监督孩子必须完成每天的治疗任务；集中治疗中加入了同时视脱抑制训练。）。两个月后的一天，患者妈妈带孩子来到门诊，很紧张的说孩子看东西有重影了（其实这是好现象），做同视机训练后做双眼视觉检查，发现孩子中心抑制消失（能同时看到同时视3号图的两张图片）。但此时发现患者同时视重合点有一个6度的内斜主觉斜视角。这确实始料未及。

（这里多说一句：上一段里，有很多斜弱视专业名词，比较生涩难懂，家长可以拷贝不懂的术语上网查一下。这些知识，今后会慢慢渗透，大家不要急。但是写到这里，我也有一种感觉，这个网站打算定位到弱视科普水平，而不是培养斜弱视大夫。家长可以选择性的看博客中的文章，平常心看待里面比较深奥的专业知识部分，主要还是依赖专业大夫的治疗指导建议而不是先学习成为眼科大夫再给孩子治疗。当然，对于好学的家长，可以结合你不懂的内容，在博文下方留言参与讨论，我会尽量抽时间解答出来。）

我又重新用四孔灯法、马氏杆+棱镜法验证了同视机的内斜诊断结果。这次使用遮盖法检查时，我注意到了这个患者眼球极小幅度的“内向中”移动，但遮盖试验稳定性很差。这里需要说一下，微小角度的内斜，患者注意力稍不集中，检查者就容易忽略掉这个内斜。遮盖法检查眼位时，肉眼可分辨的最小眼球移动幅度是7度左右。难怪之前忽略了，一直以为他是正位眼。

原因找到了，也找到了方法，就是压贴棱镜+双眼视觉训练。这个在以前博文中有提到，大家可以参阅一下《弱视合并斜视的孩子 手术后仍有残余斜视》。

 

在我每年接诊的众多弱视患者里，这个孩子并不特殊，就是个屈光参差性弱视。这种弱视，单眼抑制和立体盲也比较常见。但一般经过