先天性白内障合并弱视患者面临的问题种种

眼科临床上，先天性白内障的发病几率为万分之五左右。不幸出现严重先天障的孩子家长往往顿足捶胸，无法接受这么低概率的事情降临到自己宝宝的头上。我经常安慰家长“既然是这样，难以接受也要接受它，平常心看待，积极治疗。”话虽这么说，有多难接受，经历过的家长自己最清楚。

先天性白内障是一类眼病的统称，是眼内晶状体产生了混浊。这类混浊可以是胎儿期出现的，也可以是出生后一年内发生的。并不是所有先天性白内障都会出现严重的视力问题，只有那些晶体中央区域混浊严重的孩子才会并发视力障碍。究其原因，目前医疗界莫衷一是。可以明确下来的是家族群发（遗传）、近亲婚育和新生儿期高压高纯氧吸入，多数原因未明。
今天，我想从医疗角度说说先天性白内障。

首先，先天障手术指证过宽的问题。我曾经见过几个患者，就诊时已经摘除白内障晶体，但矫正视力接近正常（未经治疗）。推测，这类患者的晶体中央区混浊程度应该很轻或者干脆是晶体周边区混浊、中央透明的类型，不知是什么驱使，有些从医者也会给这些孩子做白内障吸出术。

其次手术时机问题。明确符合手术指征的患者，出生后三个月内手术是最好的，这类情况往往预后有明显的优势。临床上真正能这样及时采取手术的先天白内障患者，不到20%。更有几例我经手的患者是两岁后才手术的。晶体摘除的越早，就越有利于把握住旺盛的视觉发育时机；反之越晚，失去的时机越难以弥补。
第三，晶体植入的时机。这是个悬而未决的医疗争论。不过多数专家认为两岁后二期植入人工晶体是比较好的，因为月龄过小的孩子，出现并发症的几率高而且晶体参数计算容易出现很大误差。这里我想说的是，有的患者直到上小学时还在戴框架眼镜，问过家长后说没有人说过可以植入晶体。人工晶体跟框架镜片的成像质量是不一样的，植入人工晶体，更有利于高质量的视网膜成像，为视觉发育奠定基础。刚才说的那是一个眼科之家的患者，7岁时来诊，在我的指点下到当地医院复查，除了视力不到0.1以外，还有后发障。这个患者的术后随诊是糟透的（这是家长的责任。不排除有些医院大夫粗心忘记嘱咐，加上家长粗线条/经济条件差，造成严重的医疗后果）。
第四，白内障手术科室与斜弱视科室的衔接问题。眼科之家接诊过的白内障合并弱视病例中，很多家长在叙述病史时会说从手术到后期的复查一直都是同一个大夫。我无意贬低眼科同道的执业技能水平，一个眼科常见病、青光眼、白内障、眼外伤/肿瘤、眼底病什么都一勺烩的县市级医院大夫，是没有精力更深入的理解弱视的；一个分科很细的大眼科中心，白内障大夫未必精通斜弱视。如果白内障术者觉得成功的为一个孩子施行了白内障吸出术而沾沾自喜、日复一日的复查孩子的晶体是否在位、后囊是否混浊、查查眼B超和裸眼视力，没有进一步的视力康复指导，感觉是很可笑的。因为手术目的是为了改善患者视力，如果患者接受手术之后视力一直原地不动，这样的手术做了还有什么意义？建议家长要看清就诊医院的人员构成，如果该医院没有更详细细致的斜弱视康复处方和指导，建议找一家斜弱视比较专长的医院开始弱视治疗程序。
第五，术后配镜问题。先天性白内障患者手术摘除晶体后，失去调节能力，所以都需要配远近两副眼镜、双光镜或者渐进多焦点眼镜。就是这样简单的眼科常识，眼科之家接受的三千多个外地患者，真正贯彻的医院，不超过1/3。如果正在看这篇博文的家长正遇到这个问题，请马上着手解决。
第六，黄斑发育问题。白内障手术，到看清眼底概况，这个过程好比魔术师掀开方巾时看桌面的瞬间，而掀开混浊晶体之后，先天性白内障患者的眼底状况往往让人失望。大多数晶体中央区混浊明显的白内障，术前对眼底的了解都是少的，因为混浊晶体阻挡了窥清眼底的通道。只能借助B超、OCT（有OCT的眼科，是少数）这样的设备间接了解眼底尤其是视网膜情况。如果黄斑缺如、中心凹不明显、或者中心凹未见反光点，后期的视力提升阻力往往很大，或者没有提升空间。不过这不能一概而论，我见过四五个这种黄斑结构不理想的患者，弱视康复效果还蛮令人满意。所以，这里重复一下前面说过的，“积极治疗”总是对的，因为消极治疗的结果就摆在眼前，积极治疗还有一线希望。
第七，注视性质、眼球震颤问题。先天性白内障患者，有50%左右是旁中心注视，10-20%伴随眼球震颤，20-30%合并斜视（尤其常见于单眼先天障）。这都给术后的弱视治疗带来重重考验。
第八，视力康复问题。先天性白内障的患者，手术、配镜、弱视治疗……最终目的还是视力的改善。这里我想告诉家长的是，客观、平常心看待视力改善问题，如果眼底发育良好，手术时机把握良好，视力达到正常值也有可能；如果眼底发育不佳、手术晚，弱视训练不积极或者走弯路，视力完全不提升也有可能；就算眼底发育不佳、手术晚，只要积极进行弱视训练，方法、流程安排得当，即便从0.01达到了0.2-0.3，成为储备用眼，又何尝不是一件好事？
就想到这么多，日后还有其他没有写进来的先天障问题，另开一个博文。