Kappa角是什么？Kappa角问题会导致斜视手术失败？

最近有一个孩子家长给我写信，说她最近给孩子做了外斜视矫正手术，术后检查斜视角仍然很大。她问我：“手术是不是失败了？需要二次手术吗？”

    这个孩子遇到的问题就与“Kappa角”有关。

    这里提一嘴，孩子家长很好学，翻阅了大量眼科资料。找到了一个“黄斑位置异位”的资料，对号后感觉他孩子应该就是“黄斑位置异位”了。

    那，“黄斑异位”与“Kappa角”是否有关系呢？它们又有什么关系呢？让我先把话题从浅了讲起。

Kappa的前世今生

    Kappa？怎么这么面熟？如果你说不面熟，我给大家来个图。

    是的，这是个几乎家喻户晓的运动服装品牌。我查了一下，这个意大利品牌商标是1958年创立的，应该是“剽窃”了眼科里的Kappa角名词了。所以，请大家记得此Kappa非彼Kappa，下次你看到或者穿上Kappa时如果有会心一笑，记得典故在这里。

    在眼科，Kappa角指的是视轴与光轴的夹角。

    视轴与光轴，即使是从事眼科和眼视光的人，多数也不太在意。但这两个概念我很熟悉，在十几年前，我曾经协助徐广第教授做过视线距仪的开发工作——徐教授一直坚信配镜时视线距比传统的瞳距（两眼光轴的角膜投射点间距）更准确，大家知道眼镜加工时都拿瞳距作为镜片光学中心距标准。后来，多数眼科学者认为大多数人的视线距和瞳距很接近，而且前者测量不如瞳距方便，视线距检查的推广并不顺利。这里按下不表了。

    视轴（视线），一般指的是黄斑中心凹与物像目标的连线。这里的“一般”还有潜台词，后面讲。

    光轴，即光线进入眼球的路径方向。在眼科里指无限远处光线经由角膜中心点、经过眼的屈光结点（在眼球晶体后方中心位置）进入眼球的径线。
如果视轴和光轴是重合的，对眼球成像来说就是最理想的了。原因不明的，这两个轴在绝大多数人眼睛上都不是重合的，而是有一个夹角。

    Kappa角就是视轴和光轴的夹角了。

 

黄斑位置与Kappa角

    上面讲到，视轴在视网膜上的交叉点就是黄斑中心凹。

    现在有个命题——每个人的黄斑在眼底的位置都一模一样吗？非也。事实上每个人、甚至同一人两只眼的黄斑相对位置也都有些许差别。

    在眼科，一般用黄斑与视乳头的相对位置来大致判断黄斑位置。绝大多数人黄斑都在视乳头的颞侧（偏耳朵一侧）稍下3-4mm的位置。就我所知，还没有人黄斑长在视乳头的鼻侧。
    黄斑位置偏内或者偏外、偏上或者偏下一点，视轴方向就会不同，Kappa角就会有区别。

 正Kappa角与负Kappa角

    视轴在光轴鼻侧，此时形成的Kappa角，在眼科叫正Kappa角。

    视轴在光轴颞侧，此时形成的Kappa角，叫做负Kappa角。

    当然，最理想的视轴光轴“合体”的情况，叫做0Kappa角。

    我知道这听起来有点抽象，因为这是纯理论的东西。下面我试图通过表象来解释一下：

    正Kappa角的人，看东西时，为了对正黄斑与物像，眼球会稍稍转向外侧（颞侧），此时如果眼睛前方有个灯光，在灯光一侧观察时，灯光在角膜上的反光点就偏向内侧。

    正常眼的Kappa角是0-5度（圆周度），也叫生理性Kappa角。

    负Kappa角或者5度都是病理性的。

Kappa角与斜视

    在我看来，Kappa角在眼科的临床意义，体现最大就是在斜视方面。当然，学者型的验光师和定配师，会深究一下患者的Kappa角；准分子手术术者更在意参考术眼Kappa角来确定角膜激光切削的几何中心定位。

    这里就不讲解原理了，直接说表象：

    过大的正Kappa角，看起来像外斜视。

    过大的负Kappa角，看起来像内斜视。

     如果一个患者看起来像外斜视、眼位检查时角膜映光表现也是外斜视、同视机他觉斜视角也是外斜的，但交替遮盖不动，这时就要想到是个异常的正Kappa角；
     同理， 如果一个患者看起来像内斜视、眼位检查时角膜映光表现也是内斜视、同视机他觉斜视角也是内斜的，但交替遮盖不动，这时就要想到是个异常的负Kappa角；

    对于有异常Kappa角的人来说，斜视手术后，很有可能仍然表现为外观斜视。如果患者本人“任性”或者术者不专业“任性”的把外观矫正成正位了，则会带来更棘手的问题——复视和混淆视。所以，术后正位的斜视手术，未必都是成功的手术。

Kappa角与配镜

    应该说在配镜时，多数情况都是忽略Kappa角的。

    在这里只想提醒验光师一点：瞳距仪和使用手电照明后测量的角膜映光点瞳距相比瞳距尺测量，更不容易受Kappa角的影响。使用瞳距尺时，观察角膜边缘、瞳孔边缘、瞳孔中央作为测距参照的，要小心碰到一个异常Kappa角的患者。

怎么检查Kappa角？

    1、手电筒法：

    即用手电筒在被检查眼前照射，被检查眼注视灯点，观察角膜反光点是否位于角膜中央。如果大家看过我写的《弱视手把手——手电筒法评估注视性质》，告诉大家，这套方法适用于粗略的判断Kappa角。前提是被检查者是个中心凹注视。

    从这句话，大家应该能推导出以下几个知识点：

    ——偏心注视对Kappa角测量是有干扰的；

    ——手电筒法检查注视性质，能大致准确的前提是他没有异常Kappa角；

    ——一眼重度弱视的人，如果合并偏心注视，Kappa角检查难度不小。

    ——斜视性弱视者，如果是个偏心注视，在弱视未愈前手术时，务必评估好Kappa角和注视性质。这是个多变量问题，不深入讲解了。

    2、同视机法：

    同视机里有一张Kappa角检查图片，这个图片上有一排视标（E、D、C、B、A、0、1、2、3、4、5）。单眼检查，让被检查者挨个注视这些视标，直到角膜映光点位于角膜中央时，检查者注视的视标所对应的角度就是Kappa角。

    对于正常视网膜对应关系、矫正视力正常的人来说，主觉斜视角与他觉斜视角的差值，也非常接近Kappa角。

    3、其他方法：

    个体化切削的准分子激光屈光手术，术前会使用眼前节分析系统查明患眼的Kapp角。

    说一下开头提到的小患者。术前孩子是个外斜视，术后的主觉斜视角是-2，他觉斜视角是-7.家长也感觉孩子手术后仍然有外斜。弱视接近临床治愈，是中心凹注视的，再看他的眼底照片，两眼黄斑中心距离视乳头距离有明显差异，确实是个异常Kappa角情况，也就是家长说的黄斑异位。对这个孩子来说，术后眼睛外观仍然有些斜，是个无奈的选择，手术是成功的。这种“斜视”外观，也没有办法通过棱镜或者手术解决，希望家长能够平常心。

    PS:很长时间不更新博客，因为没有整块时间，这篇文章前前后后因为保存丢包问题，后半段重写了三次，很考验耐心（挺难受的，就好比衣服鞋子本来穿的好好的，睡了一觉，出门后却发现没穿裤子还光着脚……自我调侃一下。有写作经验和最近爱问医生升级搞得大家反复提交咨询内容的家长应该能体会）。自认为第一个版本是最好的，这个版本的文字可能生硬一些，请大家见谅。