专家众说纷纭：这个孩子是否内斜？

写在前面：

感觉博文前面写点什么，大家看文章时更能保持与我的工作状态同步。否则一大堆生涩专业文字读起来够累的。于是，找了下面这个话题。大家先看一幅图片：

这是ruoshi@vip.163.com邮箱的内页截图。这个邮箱是网易VIP邮2013年1月11号官方赠送给我的，真正用起来是2013年3月底，里面95%以上的邮件都是我跟斜弱视孩子家长们的书信来往。

图中上方的红框里是分页数，现在有225页了。网易VIP邮箱每页邮件数是50封，粗算一下，邮件总数在11000封左右，过滤掉家长们的重复来信，这两年多来，四千多个家长给我写过信。九月初时，每天有接近100封信塞进这个邮箱。

图中下方的红框是来信的时间点。我截图这个时间段，是个来信小高峰，大概20分钟左右就会来一封信。状态好、无干扰时，我平均十二三分钟就可以回一封信，这仍然归功于我打字快。

再看这张图：

这是2014年初换这台主机以来累计的病历存档。我给每个给我写信咨询的外地患者都建了一个文件夹，复诊的病历照片也都放到相同文件夹里，家长再次咨询我的时候，按图索骥就能找到他们孩子的病史资料。我不知道国内是否有眼科大夫也有这样的偏好，短时间看不出成果，累积到一定程度就很壮观。我手头的病历资料，几乎涵盖了国内所有二线以上城市各眼科中心的小儿眼科病历样本。每一个文件夹里的每个文件我都认真看过、帮助家长认真解读过（少数是外地眼科同道交流的病历照片），如果那是一张张纸质的文档，上面应该洒过当地医生的汗水，也有我的。我把这些视为这些年累积的最重要的财富之一。

辛苦应该是不用伪装的吧。我想过逃避，就像前段时间一样不开邮箱微博罢了。但想着那些焦急的、焦虑的、信任的、期待的目光，想着自己这些年的辛苦耕耘，每当有一点空闲时间、每当有一点退意时，莫名的引力就会一次次把我回到邮箱前……

这个孩子有内斜吗？

来给弱视沙龙加点料——给大家介绍一个河南弱视宝宝，他有一个学习能力很强的妈妈，带他在郑州和北京几家一线眼科中心挂过很多专家诊。针对他的眼位，专家们给出了不同的检查结论，甚至有专家前后说法不一致。这是一个怎样的患者？

下面是孩子妈妈在新浪爱问医生里写给我的，节选其中一部分内容：

最近带着孩子就医遇到了困惑，希望您能帮忙看看。宝宝男，2岁8个月。我按照就医的时间顺序向您描述我们的就医经历及医生处方吧，写得比较长还望您见谅！

1、今年的10月24日，省立眼科体检，电脑小瞳验光发现左眼远视600。

2、26日去市儿童医院做了小瞳电脑验光，左眼600；眼底照，测眼轴，手电查眼位是正的；近点状视力右眼1.0、左眼0.12。诊断为左眼远视弱视。

3、11月11日，市眼科医院，电脑验光查小瞳左眼475。主任大夫刚开始说我家孩子看远时眼有点斜，过一会儿孩子配合检查了，又说不斜。

4、11月18日，挂了我们当地一位很有名气的女教授的号（为尊者讳，眼科之家隐去专家姓名）。手电筒查眼位，说眼位正没问题。让快散。当时我们还没做好给孩子散瞳的心理准备，就没散瞳。

5、11月23，24去北京两家知名眼科中心就诊。医院A一位李姓大夫用手电筒查眼位，说我宝有点斜。查了点状近视力0.5、0.1；给开了慢散药，让30号复查。

医院B孙姓大夫用手电筒查眼位，说我宝眼位正。拍了眼底照片正常。测眼压正常（第一次测眼压，还是在我的强烈要求下）开了慢散药30号复查。

6、11月30日上午9点，在B医院人工检影验光，没测视力。右眼350远视，100度远散，轴位120；左眼800远视，100远散，轴位70。拿去给孙姓大夫看，处方是每天遮盖右眼5小时、串珠加红闪、配镜。大夫很忙，没有说每天训练多久，孙医生也没有指导配镜度数，说配镜中心的大夫会根据验光度数参考配镜的。我问眼位和注视性质，答“不斜，既然不斜应该也是中心注视，这个你不用担心，戴戴镜视力上来就好了”。去了配镜中心，中心的医生直接在验光数据上左右眼各减了100度，其他不变。我留意到，配镜中心的医生甚至没有翻看前面病例，看我宝有没有斜视。

7，下午2点半在A医院验光，人工检影和电脑验光都有，没测视力。右眼350远视，50远散，轴位90；左眼700远视，50远散，轴位80。拿去给李大夫看，她用用裂隙灯查看了宝宝的眼底情况，写到是中心注视。李大夫指导了配镜处方，双眼各减50，其他不变。我问是不是内斜，回答说“额。。。，小内”。让不要遮盖，先戴镜适应两个月再说……

最终，我也迷茫了，汤大夫。

不知道如何给宝宝配他的第一幅眼镜，最后也没有配。在眼科之家看了200多篇文章，我知道内斜应该足矫，如果眼位正应该适度欠矫远视度数。我们家孩子的右眼350远视，应该是2岁多孩子的正常生理远视度数吧？他在2岁3个月的时候我们就发现他能看清夜晚天上的星星，指出位置。现在不太会认标准视力表，但是我们在家给他测过5米的儿童视力表，上面画小鸭子苹果那种，右眼可以看到0.8；左眼第一个都看不到。双眼1.0，左眼差眼、右眼是正常眼。汤大夫，我家孩子有没有斜视这个需要再去看医生吗？为什么多次验光，散光度数和轴位都不确定呢？到底该如何配镜呢？我家孩子小，检查配镜过程中医生基本上都直接忽略查视力了……

虽然还没有准确的视力检查结果。结合屈光检查结果和点状视力表查出的近视力，这个孩子是个屈光参差性弱视。这种类型的弱视在以前写过很多篇，这里不过多探讨。这是个2岁9个月大的孩子，看过我十天前写的《3岁以下弱视患儿 不要急于做训练》的话，大家应该也有很多话可以跟这个宝宝妈妈唠。

各位大夫给这个宝宝的眼位结论我都划了下划线。一会儿斜，一会儿不斜，一会儿蹦出来句“小内”的行话，这倒是本文要说的重点。下面是我给孩子妈妈的回复：

    就诊经过和病历照片我都了解了。你的学习能力很好，病情描述很清晰。印象如下：

1、初步定性：散瞳后，孩子右眼是生理性远视，左眼是高度远视。左眼屈光参差性重度弱视。

2、关于内斜：我考虑你孩子有个小角度的间歇性内斜。也不完全排除是孩子理解配合不好、导致的眼位结论不准而事实上是正位的可能，这在小儿眼科还是比较常见的。

因为小儿眼科的眼位检查，一般要求孩子不要走神、始终保持注意力集中的注视笔灯，在交替遮盖法时尤其需要孩子的全神配合。在检查过程中，有时孩子眼球会跟随遮盖物小幅摆动，导致误判。间歇性内斜对视觉发育影响很小，暂时不用处置。

家长们如果能拿出一点时间细细研究一下《什么叫眼位?家长如何给孩子查眼位?》、《斜视性弱视 一只眼斜变成两眼斜》，自己在家心平气和的多查几次、多一点检查体验，查出的结果未必比当地医生查出来的差。

3、关于配镜：看近正位比较明确，不符合调节性内斜的特点，配镜可以按照正位眼原则。因为高度远视者戴镜初期调节障碍明显，足矫或者微量欠矫原则是可行的。第二副眼镜再欠矫远视，这样有助于视力提升，只是换镜会产生一点费用。

4、其他：你孩子有内散光，即角膜和晶体都有散光，但重叠情况下相互抵消很多。不排除散瞳时眼调节没有被充分麻痹，导致调节干扰验光，产生散光度波动。重复值比较好的结果是：右眼生理性散光，不予散光处置或者配镜时欠矫一点散光度；左眼是斜轴散光，散光度125-150度，近散轴位160-165子午线、远散轴位70-75，配+1.00DCx70可行。综合看，我倾向于采纳B医院镜方。

5、关于低龄弱视患儿：3岁以下孩子，绝大多数不能配合主觉验光，可经验处方，试片视力也只是参考。 因为孩子很小，发现足够及时，保持全天戴镜和短时遮盖是目前最重要的。治疗不走弯路，相信预后不会差。戴镜和遮盖期间，左眼矫正视力就会有改善。 弱视训练不宜操之过急，否则早早引起孩子抵触训练，日后很难顺利开展规范训练。可以让孩子在家遮盖右眼同时，鼓励左眼玩各种鲜艳玩具、手工、看电视电脑手机等。等孩子3.5-4岁，能配合操作一些规范训练，就可以全力增视了。未来可能需要双眼视觉建立训练，这些等3.5岁以后再规划来得及。