3岁以下弱视患儿 不要急于做训练

几乎所有家长在得知孩子身体有病的第一时间都是惶恐的。当检查后发现还在丫丫学语、步履蹒跚的小小宝贝眼睛有严重的屈光不正、弱视时，家长更担心、后悔、恐惧、不敢相信、不能自已。

最近有不少这样的弱视患儿家长咨询我，恨不能马上开展训练，还孩子光明。

举3个例子：

1、小雨，今年1月份咨询我的。当时是2岁7个月大，现在3岁半了。因为右眼“长针眼”（麦粒肿），顺便查了一下屈光，发现两眼都是1100度左右的高度远视。

2、宁宁，去年8月份咨询我的时候刚过3周岁生日。由于看电视总是凑得很近，从事心内科临床的爸爸感觉有点蹊跷，带孩子去眼科查了一下，发现孩子两眼都是先天性白内障，晶状体中央区散在片状混浊。

3、睿琪，上周咨询我的，2岁10个月大。幼儿园入园筛查时发现右眼是400多度近视、左眼300多度远视。

举这样三个例子，是因为他们代表了不同的类型。回复家长时，我给出的建议也是不一样的。希望这些建议，对那些孩子有类似情况的家长有借鉴意义：

一、低龄弱视儿童要早点学会查视力。

咨询我时，这三个孩子都还不会查E字视标视力。只有睿琪查过点状视力表，提示右眼戴镜视力是0.3、左眼0.5，但结合病情，我感觉查出的视力虚高，不能完全反映真实病情。

从眼睛的主要问题看，小雨是双眼高度远视；宁宁是个先天性白内障；睿琪是屈光参差和近视问题。对家长来说，在没有了解清楚状况前，他们甚至感觉“是不是查错了？要不要换一家医院看看？”、“远视度高，怎么能治好远视呢？”、“又有近视、又有远视，这是什么情况？”

对一个眼科大夫来说，不用了解更多，单从三个孩子的高度远视、屈光参差和瞳孔中央区晶体混浊，就能判断出他们一定合并中-重度弱视。与家长不同，斜弱视专科大夫不很关注远视度/近视度为什么这么高、近视和远视怎么才能治好、有没有非手术方法治好先天性白内障，因为我们知道纠结于病因没有太大意义、近视会不断加深、远视未来会缓慢下降、阻碍视觉发育的白内障必须手术。

我们更关心的问题是——他们两眼的矫正视力是多少？

了解矫正视力，一方面可以了解孩子的弱视程度（参阅《2010新修订弱视诊断标准的视力误解谜团》），判断这些异常体征对孩子视觉发育造成了多大的影响；第二方面可以了解孩子两眼弱视程度是否接近、是否会存在单眼抑制问题，因为这牵涉到孩子是否需要使用遮盖疗法；第三，也好用来判断后期的治疗措施是否见效，是否需要调整治疗方案等。

家长们还需要了解单个视标视力、视动性眼震、婴幼儿视力检查卡、点状视力表、视网膜视力这些方式检查出的视力只能用作粗略参考，不能作为弱视程度分度标准，也不能用来准确评估疗效和是否治愈。

不会教孩子查E字视标视力表，建议大家看看《在家教“小小孩”查视力 这样来》。

二、坚持好全天戴镜，比什么都重要。

对于合并高度远视、散光、近视和屈光参差的低龄幼儿来说，戴镜可以纠正视网膜模糊成像问题，为唤醒视觉发育进程奠定基础。对这些患者来说，戴镜是治疗的第一步，也是最重要的一步。

当然，让一个一两岁、两三岁的孩子老老实实戴好眼镜不是那么容易的事。无论如何，这副眼镜对孩子都算是一个累赘和负担。孩子可以这么感觉、这么想，但大人不要这么想。因为大人抵触孩子戴镜、心疼孩子、为孩子不戴镜开脱，是狭隘的母爱父爱祖孙爱，那样会耽误孩子治疗。小孩子很好暗示诱导的，他们对事物的看法，往往会受到大人的影响。如果大人告诉孩子“哇！宝宝戴眼镜好帅（漂亮）啊！”、“宝宝，你成为你们班唯一的小博士啦！”、“迷糊老师和慢羊羊爷爷那么有学问，你看他们都戴着小眼镜哦！”、“宝宝乖，医生叔叔告诉过你，偷偷摘掉眼镜眼睛会坏掉的呀？你的眼镜上有医生叔叔安装的监控芯片，偷偷拿下来让他发现了可不好呀！一定要让他知道，我们宝宝是个听话/懂事/勇敢的乖宝呀！”……孩子们抵触眼镜的心理就会被削弱，哪怕刚开始还是有点抵触的，他们逐渐会发现戴眼镜看的更清晰一些，就能配合戴镜了（戴镜初期，有时戴镜没有裸眼看的清晰是正常的，等孩子坚持全天戴镜一段时间后，家长可以让孩子自己对比一下，孩子们就能感觉到还是戴镜好了）。

家长们千万不要认为只有对着那些方块仪器训练、穿珠子、穿针、描图才是弱视治疗。对低龄弱视患儿来说，戴镜产生的效果可能会让你们大吃一惊，甚至比那些大龄孩子戴镜+训练+吃药产生的功效总和还要大！小雨妈妈前几天给我写信，说小雨坚持戴镜快一年时间了，按照我给的建议，每天顺其自然的玩一点彩色玩具、做他喜欢的描红、玩玩电脑游戏，最近复查时发现孩子两眼戴镜视力从刚开始的0.2上下，提到0.6+了。

三、短时遮盖+戴镜，也许就是低龄弱视患儿治疗的全部。

像睿琪一样的患儿，我指导过很多。我建议他们在保持戴镜同时，做了弹性的短小遮盖方案，几个月下来就能看到明显的视力增进。当孩子长大一点，适合做规范弱视训练的时候，他们的病情起点已经由重度弱视变成中度、轻度弱视了。到那个阶段，家长的心态也都很放松，治疗起来也得心应手、从容不迫。

这里提一嘴，曾经有一个安徽县市地区的2岁患儿，就诊时发现是个屈光参差性弱视。当地医生只简单交代了一句“配镜，回家遮盖好眼”就没有下文了。家长也是懵懂无知，不问清楚就给孩子连续遮盖了三个月，好在这期间孩子经常拿掉眼罩偷看，复查时把当地大夫着实吓了一跳，双方为此还产生了激烈争吵。这个孩子能配合查视力后，发现病情出现了“反转”，远视度高的左眼戴镜视力是0.6，生理性屈光的右眼戴镜视力只有0.2……后来经过半年多的训练才达到两眼弱视临床治愈，其中右眼是个遮盖性弱视（形觉剥夺性弱视）、左眼是个屈光参差性弱视。

四、恒定性斜视和形觉剥夺要早做处置。

如果把低龄屈光不正性、屈光参差性弱视患儿的戴镜和遮盖看成是“等一等”，孩子有恒定性斜视、先天性白内障、上睑下垂等情况时，不能“等一等”，要及早处置原发病，符合手术指征的就要早做手术。

对宁宁来说，18个月才发现先天性白内障算是筛出较晚的了。在当地大夫和我的建议下，已经做了白内障IOL手术了。尽管国内外眼科学者对先天性白内障手术时机的认识还有争论，但早手术已经是共识——有的专家认为出生1周后就可以手术；主张生后3个月手术的大夫比较多；3岁后手术，视功能康复的难度极大甚至无望。

五、弱视训练工具专业周全未必就是最好

这里想说的是两个方面：

一方面是对弱视康复工具的设计有所不满，目前市面上大多数弱视训练工具都是针对3岁以后患儿设计的。更人性化和专业的设计，应该把3岁以下患儿考虑进去。只是从商业经济角度讲，过于小众的市场向来是无人问津的。在这里，我再“天真”的呼吁一下，希望资本的鼻子能嗅到这个角落，有些投资表面上没有直接收益，但却会带来天使们的微笑。

另一方面，如果低龄弱视患儿家长们早早购买了各种弱视治疗仪、精细目力插图板、穿珠子、穿针工具、弱视训练软件，这些产品带来的未必是更好的疗效，有时会多出烦恼来。

你让一个2岁多的孩子维持一二十分钟的耐性、盯着一个重复闪烁的红光仪，盯着空无一物、蓝色背景的光刷持续几分钟，还不认识数字、几何图形、E字视标开口为何物却抱着一台直接增视仪，拿起笔在描图册上不是是描图而是用力的扎……这对小小宝贝儿们来说，真是无法完成的任务啊。更何况，你们真的不担心孩子把珠子和精细目力训练块吃下去吗？你们不担心孩子被针伤到吗？也许你们有办法“制服”这些小宝贝，让他们乖乖的坐在那里，让他们顺从的盯着仪器看，让他们有板有眼的插孔穿珠描图，一天两天可以，十天八天、三个月五个月、一年半载呢？孩子是个活生生、有血有肉的人儿啊，他们也许不能反抗你们的巴掌、不能抵挡你们有力的双臂和高亢的谩骂，但他们的专注度是任由他们自己支配的——磨磨蹭蹭、三心二意的训练一个小时，有时不如高效认真的训练十分钟！

有些弱视需要一两年甚至更长时间康复，如果过早的在孩子们内心种下“抵触”、“抵抗”、“非暴力不合作”的种子，过早的规范训练，极容易导致治疗失败。

低龄弱视患儿的特点是视觉发育非常旺盛，各种视觉刺激进入他们的视觉中枢后都会产生丰富的神经效应。鉴于这点，有意的让孩子们多玩一些颜色鲜艳、操作线条精细的玩具、游戏，就会产生很好的视觉发育促进作用了。

六、关于低龄弱视患儿的其他提醒

弱视病情、种类很多，不能面面俱到，这里只是给大家一些思维借鉴。

睿琪是个比较少见的低龄弱视类型。她的右眼是个中度近视，眼轴长度25.18mm，轴性近视。这么小就出现了轴性的中度近视，多数都是基因缺陷导致的。这里提到的三个孩子，我最担心的也是她的预后，宁宁次之，小雨的预后则很乐观。关于病理性近视，大家可以翻看一下眼科之家以前的文章，这里不细说了。

跟大龄弱视不同，对绝大多数低龄弱视孩子家长来说，治疗都还是从从容容的。家长完全没必要为此愁眉苦脸的，拿出来愁眉苦脸的精力多了解一些跟孩子病情相关的科普知识。曾经看过一篇文章，说“小的自信来自于钱，大的自信来自于了解”，钱不钱的跟弱视没太大关系，但了解了弱视康复的内涵，你们就不会那么焦虑，也不会手误无措、无处下手，更不会病急乱投医、上当受骗。