曾怀疑是黄斑劈裂 弱视试治显效

前不久，一个南方城市的孩子家长联系我。他孩子的治疗经过比较特殊，分享出来。

这个家长是去年底联系我的，孩子5周岁，是个女孩。从2013年的病历看，散瞳后孩子两眼都是混合性散光，两眼分别为150度和125度散光，右眼矫正视力0.25，左眼0.8。配镜后，当地大夫让孩子保持全天戴镜，每天短时遮盖左眼。这期间，家长带孩子去过不少医院找专家看，专家们的意见分歧很大，有的说孩子右眼是黄斑劈裂，有的说是先天性黄斑营养不良，都表示没有太好的治疗办法。就是说，除了第一个大夫，其他大夫都没有往斜弱视诊疗方向考虑——125-150度散光，确实很少导致弱视。

家长几乎是绝望的，甚至做好了孩子日后右眼会逐渐失明的心理准备。黄斑劈裂意味着也许未来某个时间段，因为玻璃体牵拉或者视网膜水肿就会导致病情加重、乃至失明。这个家长学习能力很强（是个经济学博士），没日没夜的在网上搜集相关的眼科资料，试图为孩子找到光明。以至于他向我表述孩子病情时，我一度怀疑是从事眼科临床的同道找我切磋交流。

没有太好办法治疗，意味着治疗可能是无效的，可万一有效呢？

抱着这样的想法，在联系我之前的两年时间里，他坚持给孩子戴镜，偶尔在家使用视加弱视治疗仪和短时遮盖左眼。联系我时，孩子右眼矫正视力是0.5-，左眼0.9！家长说孩子右眼视力有小半年没有改变了。戴镜、遮盖经过和视力改变，对判断这个孩子的病情来说有很重要的意义。

一个偶然的机会，我去他们城市办事需要驻留两天，在家长的再三要求下，我们约定了一家眼科门诊，给他孩子做了检查。在这之前，他们夫妻俩刚刚带孩子去华南一家知名的眼科中心做了基因检测，初步排除了先天性黄斑劈裂和先天性眼底营养不良；网上咨询我之后，家长带孩子去找过三个大夫看右眼的注视性质，两个说是旁中心注视，一个说“应该是中心注视”。至此，除了他们就诊的第一个大夫，还没有其他大夫怀疑这个孩子是斜弱视。他们一直都挂的遗传眼病科、眼底病科的号，临床科室分科过细导致的大夫知识系统局限问题，在这个小患者身上体现了。

当天给她做了美多丽快散、检影验光，孩子的近视度相比一年前检查结果高50度左右，散光度和轴位同前。看眼底，黄斑色淡、色素紊乱、中心凹反光弥散且周边有不明显的放射状隆起。我的眼底病经验不多，不敢妄下结论，但看得出黄斑部结构有些异常，也能体会那些专家们给出的各种眼底病诊断有一定的体征依据。我给她做了眼位检查和小瞳检影：

1、小瞳检影提示孩子佩戴的眼镜近视欠矫了（影响视力提升）；

2、眼位检查有重大发现（对病情判断的意义重大）！这个孩子是个间歇性外斜、V征（眼球向右上、上、左上转时的外斜角比其他方位角度大。一般是下斜肌亢进引起）。孩子努力控制可以达到正位，多数时候右眼是外斜的。

我问家长，孩子的外斜是什么时候出现的？他不以为然，告诉我说：“我们感觉她眼睛好好的，没感觉到斜，就在几次眼科就诊时，有大夫提过一嘴，说‘有一点斜视’，也没说该怎么办，我们也就没当回事儿。”这个孩子虹膜颜色很深、睫毛又长又浓密，是我们常说的那种“乌溜溜”的大眼睛，而且性格活泼、透着着顽皮劲儿，跟她说话时，她很少注目直视。所以，单从外观确实很难发现她有斜视。

对她的病情，我的印象如下：

1、两眼确实有明显屈光不正，但散光度不算很高，不能解释单眼视力的明显低下。

2、右眼是主斜视眼，注视能力很弱，如果经常性外斜发生在3岁前，容易导致斜视性弱视。幼龄时期出现复视，因为不会表达，家长往往也不容易察觉。

3、从过去两年的戴镜、遮盖、弱视训练成果看，孩子对弱视训练敏感。这提示我，按照斜视性弱视原则治疗，可能是个正确的方向。

说说这个孩子做弱视训练的利弊：

利——即可能的收益。即通过训练可能会使右眼矫正视力发育到正常水平，完善视功能。

弊——在获得可能收益前提下，是否有风险？不是没有，所以我跟家长讲解了下面几种可能：

1、孩子已经近视了，未来需要重视近视控制。弱视训练，或多或少会对近视加深推波助澜。所以，弱视训练要有技巧，即近少远多、有张有弛，切不可急功近利，因为过犹不及。弱视不是进行性加重的病，但幼儿近视是。

2、不能完全排除眼底有问题的可能，即使排除了先天性黄斑劈裂和黄斑营养不良。虽然先天性黄斑劈裂的女性发病率远低于男性，循证医学的已知范畴能确认没问题，未知范畴的可能性不能准确预估。毕竟孩子黄斑部外观确实有别于正常眼。

3、增视期间，需要继续遮盖孩子左眼，对间歇性外斜患者来说，遮盖一眼不利于眼位控制。当然，如果放弃遮盖和增视，孩子右眼视力有可能终身不会高于0.5。

结合上面的几点分析，我给这个孩子详细的治疗建议。包括增视、近视防控、间歇性外斜的保守训练、可能需要面对的手术问题、双眼视觉训练、眼底随诊等。

两个月后，家长给我写信了。说带孩子复查了，两眼矫正视力都是0.9了！言语中透着自豪，也许是高兴，也许是庆幸自己的辛苦学习没有白费，也许是庆幸偶遇眼科之家。眼下，他说“心头还悬着两把剑”——

一把是外斜的问题。自从我跟他讲解了孩子的眼位，他也能观察出来孩子有斜视了，家里人太宠着她了，聚散球、增视能-融合、手指操都不能认真做下来。夫人跟他在是否接受手术问题上分歧很大——他在矛盾中，夫人则干脆拒绝在孩子身上开刀。

二是眼底问题。看过他孩子眼底的大夫，都提到眼底不正常，但至今也没有个定论。带着厚厚一摞病历和检查单给孩子看眼睛，他们是身心双重负担，接诊医生面对那么多眼科大腕的结论，心理压力也着实不小。

接着，在我的开导下，他们夫妇终于愿意接受眼肌手术了。但就在去天津市眼科医院前夕，他们听说华东某眼科医院做斜视训练效果很好，于是夫人戴着孩子暂住那个城市，开始了几个月的“特殊训练”。他们那段训练经历确实挺特殊的，里面有让我愤怒的东西。所以，暂且撂笔，等神清气爽时再写，大家读起来也会舒服很多。写方案、回信已经挤占了我绝大多数业余时间，茶都戒了，怎一个累字了得。各位，且听下回分解吧！