斜视性弱视 一只眼斜变成两眼斜

这是我去年七月份接诊的一个女孩，去年这个时候她3岁半，现在4岁半了，带孩子来看的是孩子的外公。外公说孩子两岁多就发现“斗眼”，听身边朋友邻居说这种情况“自己能长好”，加上孩子父母常年在外地打工，眼睛的事一直没人上心，没有就诊和治疗过。

检查结果大致如下：

裸眼视力右眼0.3，左眼0.08；阿托品散瞳验光后两眼分别是550、600度远视，矫正视力右眼0.5、左眼0.1；部分调节性内斜，裸眼内斜15度，戴镜内斜10度，看近内斜角比看远大，左眼是主斜视且不能注视；左眼2环旁中心注视。

上面涵盖的信息量，对于经常看眼科之家弱视沙龙文章的朋友来说，大致能明白个八九。以我的经验判断，这个孩子原来是个完全调节性内斜，由于错过最佳戴镜时机，发生了部分调节性内斜（参阅《完全调节性内斜 不可贸然手术》）。

对于斜视性弱视来说，多数情况下，初诊时两眼视力差别都很大，而且好眼是注视眼（好眼不斜），差眼始终处于斜视位置（对这个女孩来说，左眼是差眼，左眼一直向鼻梁部位“斗眼”）。检查注视眼时，眼科医生会做一个“遮盖去遮盖”实验（也叫“遮去遮”实验），如下：

以前面讲的这个患者为例，无论戴镜还是裸眼，她左眼都是内斜的。像这样的眼位外观：

遮去遮实验在判断注视眼时，让患者注视眼前居中的目标（一般是1尺远的笔灯）要做一个动作，就是遮盖一只眼（遮盖），再开放这只眼（去遮盖），观察未遮盖眼（没遮盖的眼）的动向和位置。例如我刚接诊这个女孩时，给她做“遮去遮”实验，遮盖她的左眼，此时她的右眼纹丝不动，始终注视着笔灯。此时被遮盖的左眼，仍然处于内斜视位上（这时，两只眼的位置都没有发生变化）。如下图：

接下来，是去遮盖，即去掉左眼前的挡板。此时观察右眼的动向和位置。初诊时，这个女孩是下图这样的表现，即右眼仍然在注视位上，左眼仍然在内斜位上。此时可以判断右眼是注视眼或者右眼可以作为注视眼。如下图：

右眼的注视能力检测就结束了。接下来检查左眼的注视能力，进入到关键环节了。

此时遮盖右眼，此时观察左眼的位置和动向。因为注视眼被遮挡，此时左眼被迫注视目标（笔灯），而右眼会转动到内斜位上。

为什么会这样呢？这里要说一下，最常见的斜视类型叫“共同性内斜”。即两眼运动同步——两眼会等速、等量、同方向运动，反言之，如果不是等速、等量、同方向运动，就叫非共同性斜视了（一般见于眼外肌本身肌肉力量、肌肉眼球附着点或者支配眼外肌的神经异常，导致的两眼眼球运动不同步，相对共同性斜视要少见很多）。

接着，去掉右眼前挡板（去遮盖），仍然观察左眼的位置和动向。初诊时，这个女孩的表现是：去掉右眼挡板一刻，左眼就从注视位上“跑回”到内斜位上了。而右眼由内斜位转到了注视眼位上。同样是共同性斜视法则在起作用。也就是说，右眼去遮盖时，实际上两只眼球都从左向右移动了。

由此得出结论是：这个女孩初诊时，右眼可以做注视眼，而左眼不能作为注视眼。对单眼重度弱视患者来说，治疗初期，两眼都开放时，差眼是被抑制的，竞争不过健眼，自然也就不能作为注视眼停留在注视眼位上。

转眼一年过去了，在这个小患儿身上这期间还发生了很多事。她父母得知孩子眼睛被耽误了，未来需要手术矫正，懊恼、焦虑万分，孩子妈妈辞去了外地工作全程陪同孩子治疗。今天这篇不讨论她的弱视治疗情况，所以这里言简意赅之，在我的指导下第4个月她左眼转成了中心凹注视，接下来的近6个月时间她左眼矫正视力追平了右眼，都是0.8-。接下来出现了应题的问题——家长说，孩子原来只是左眼斜视，去掉遮盖后，有时右眼也斜了。

对于不了解斜弱视的家长来说，原来一只眼睛斜视，治疗中变成了两只眼都会斜视，而且孩子经常说眼睛累，细问后她说看东西重影，这些无疑是可怕的坏消息。经过讲解，家长才恍然大悟——这些是好现象。

这里不讲重影了，大家看看《弱视康复后期 孩子为何经常闭一只眼?》就明白了。说说一只眼斜视变成两只眼都会斜视这件事。

两只眼都会斜视，在眼科叫做“交替性斜视”。斜视的分类维度很多，如共同性和非共同性、单眼斜视和交替性斜视、水平/垂直/旋转斜视、调节性/非调节性斜视、隐斜/间歇性/恒定性斜视等。完整描述一个斜视患者的斜视性质，落到纸面上，着实需要很多信息，其实国内还没有几个大夫会周全的把患者斜视性质都列出来写下来。

随着差眼视力的提升，差眼具备了同优势眼的竞争能力。此时，当原来差眼处于注视状态时，两眼开放，优势眼就不能每次都把“注视权”夺走了。随着原来差眼视力的进一步改善，两眼的竞争优势相当，就会出现交替性斜视。

甚至有些原本单眼内斜的孩子，由单眼注视变为交替注视后，甚至斜视都消失了。虽然这种情况不会在每个斜视患者身上发生，但不通过手术就解决了内斜，相信对任何一个斜视患儿和他们的家庭来说，都像中了大奖一样的心情。

那么，对开头这个女孩的情况来说，变成交替注视后，遮盖去遮盖法检查是什么样的呢？

遮盖左眼和左眼去遮盖这两步，跟先前没有区别，整个过程右眼基本纹丝不动、保持注视眼位。

 

遮盖右眼，跟先前也没有差别：

去除右眼挡板（去遮盖），跟先前有了区别，初诊时是这样的：

该女孩最近这次就诊时，去除右眼挡板是这样的：

此时左眼站定了注视位置，右眼未能抢回“注视权”。就是说，该患儿两只眼都具备了注视能力，交替注视。

在家长的强烈要求下，目前我先让该患儿使用同视机做分开训练。尽管这种方法不能保证让所有非调节性内斜视弱视患者躲开手术一刀，但成功例数也不算少。这些内容，以后有机会我再写出来。加上《什么叫眼位?家长如何给孩子查眼位?》，这两篇文章已经可以让家长学会基础的眼位自查方法了。