散光度数高但没有弱视 可以不戴镜吗？

这是一个网名叫“苏菲娅”的台湾弱视妈妈给我写信时提到的问题。

对比台湾和大陆眼视光事业

没去过台湾，但总体感觉我对台湾眼视光和斜弱视临床不算陌生。虽然社交圈不算大，但我这几年结识了几位台湾眼视光专家——包括五六年前参与丁香园论坛话题讨论时认识的“藏镜人”、参加眼科和眼视光专业会议时认识的几位台湾眼视光大腕（联系较少，名字都忘了，名片都珍藏在一个旧包里）。这位家长发来的病历，让我开始对台湾同行有了新的认识——他们很专业，他们与世界接轨比大陆同道先行了很多。

“苏菲娅”发来了十几张病历照片，几乎张张都是标准化病历、页页都是全英文书写。相形见绌的是，我见过不下500家大大小小的大陆医院的小儿眼科门诊病历，除了个别医院、个别大夫采用了全英文书写（如温州医学院眼视光医院），几乎清一色的中国字。也许大陆同道跟我一样，生怕家长们看不懂病历吧（当然有些同道的“行草”我也看不懂）！也许真正事实是——我们写不出那样的纯英文标准化眼视光病历！也或许是，如果大陆大夫们写了这么一手“牛掰”的门诊病历，保不齐也会引来家属的质疑（这是存心不想让我们看懂，对不）？到底是水平问题还是社会问题，看来也是错综复杂。

这段不是用来拉仇恨的，没有别的意思，我想推导出一个道理——眼视光发达的水平，与地区人民的物质生活水平、健康意识有关。毫无疑问，真正的眼视光在大陆这边才刚刚开始。

高度散光但不合并弱视 要不要戴镜？

我们把话题扯回来。“苏菲娅”到底遇到了什么难题，非得请教这么多人，包括跨海请教一个名不见经传的眼科之家？

“苏菲娅”的儿子今年5周岁，3周岁时就筛查出两眼有超过300度的大散光。散光虽大，但孩子的裸眼视力一直处于年龄生理性视力下限水平，台湾医师一直没有给予配镜处置。两年来，“苏菲娅”一直按医嘱要求每隔3个月做一次复查，但孩子的裸眼视力好像“时空定格”一样不见提升。在咨询了几个眼视光医师后，“苏菲娅”认识到孩子的眼睛可能确实不正常，大夫们也都开始认为“孩子的视觉发育停滞”、建议她给孩子配镜了。

虽然查出大散光，但一贯认为孩子裸眼视力很好、没有弱视，“苏菲娅”还是暗中庆幸的，因为她从各种网路信息中看到很多大散光患儿都诊断了弱视，她孩子可能会免于此难。她是个好学的人，从她信中对孩子病情的描述我看得出来。“头顶大散光帽子”也让她寝食难安。直到大夫们告诉她应该配镜，这只“不愿意听到的鞋子”还是砸下来了。

其实她孩子遇到的问题，如果是我或者绝大多数大陆大夫接诊，眼镜可能早就戴上了。从这点上看，除了病历书写上与国际接轨，台湾医师们还很尊重家属的治疗选择，到了情非得已的时候才推荐配镜。这样说，大家可能感觉我们不近情理。请大伙看看《2010新修订弱视诊断标准的视力误解谜团》，就知道我个人抱持的弱视诊断原则了——视力处于年龄生理性视力下限但合并弱视危险因素，下一个弱视诊断更好。有时，让家长有太多选择，是人为制造了麻烦，让人左右为难。当然这个说法不是提倡扩大诊断范围，我讲的是，医生需要一些专业自信，有时也需要一点任性、一点决断力。

“苏菲娅”问了我一个问题，相信也是很多大散光患儿家长想问的。她问：“大散光孩子如果不配眼镜，会有什么后果？最差的结果是什么样的？”现在回答这个问题。

高度散光早期戴镜，最主要的好处有三：

1、促进视觉的精细发育，预防弱视发生。

裸眼状态下，屈光系统因为大散光的存在，会导致视网膜没有清晰成像层。大家可以看看这篇，《孩子散光这么大,为什么不戴眼镜视力也很好?》，文中讲到了散光患者眼内形成的sturm光锥系统，在这个光锥系统中，没有一个位置能形成“点像”，而点像是形成清晰视觉的最佳屈光结果。

人眼对“点像”的依赖是相对的、有容忍度的。当散光很小时，人眼可以忽略，即视而不见。所以生理性散光（100度以下，不含100度），不但不会引起弱视，多数也不会造成视觉干扰和视疲劳。当大散光出现，尤其是超过150度的中高度散光，人眼视物的清晰度就会差很多。眼睛始终向视觉中枢传输这种低质的图像，久而久之视觉发育就会遇到瓶颈，这就是弱视。之所以前期裸眼视力还接近年龄正常值，是因为视觉发育进程与同龄正常眼儿童保持着同步，或者说视力精细程度还没到达sturm光锥上的最小弥散环水平。于是，家长和孩子获得了短暂的“脱逃感”，却隐藏了弱视危机。

这里要多说一句，单独由大散光引起的弱视，一般不会很重，尤其是两眼都是大散光的情况。积极规范治疗，这类弱视预后都很好。所以，家长们不要过虑。

2、早期戴镜，还可以预防青少年期以后可能出现的散光视疲劳问题。

随着孩子视觉发育，大散光导致的物像模糊逐渐就会被视中枢感知到。于是视中枢就会启动人眼最灵活机动的代偿机制——调节（睫状肌张弛和晶状体厚度变化）。然而人类的调节代偿机制并不完美，加上物像距离的远近是动态变化的，需要太强大的物像感知—传输—分析—指令反馈能力，所以调节量的把握经常会出现误判、失灵和矫枉过正（调节过度和调节紊乱）。

人眼对物像变形的容忍度随着年龄增加而降低。

对于出生就有的大散光，患儿往往不易察觉到上面这些变化。他们的视觉世界，一切正常运行，几乎感觉不到模糊问题和疲劳问题。随着视觉系统的发育完善和调节机能的不断发育，调节过度和调节紊乱就会导致诸如阅读不能持久、经常性头晕头痛等散光性视疲劳。等这些症状出现时，孩子往往已经是十几岁以后了（有时到接近中年、调节幅度下降后才开始显现），到时配上眼镜、矫正大散光就成为必然的治疗需求。

虽然大散光干扰了眼内清晰物像的产生，但几年、十几年、几十年下来，人眼也适应了这种不正常的物像。当需要用一种手段“拨乱反正”时，这种“适应”也会发生反作用，即戴镜疲劳问题。这就好比一个人生了场大病、卧床太久，病愈时已经习惯了卧床状态，让他下床走几步就开始天旋地转、头晕眼花一样。于是，适应散光柱镜片就成了难题，有很多成年患者配上大散光片感觉看东西确实清晰，但最终还是放弃戴镜，宁可忍受裸眼时大散光造成的疲劳，可谓骑虎难下。

与其担心这种可能发生的危机到来，大散光患儿不如早早戴上眼镜。

3、散光也会诱发近视出现和加深。

大散光引起的调节过度和调节紊乱，可能是近视早发的深层原因（之所以说“可能”，是因为近视的深层机理，目前仍然是个科学之谜）。

光学矫正后，眼睛拥有了清晰点像，调节过度和调节疲劳就会减少。这对控制近视加深非常有利。“苏菲娅”孩子两眼散瞳后都是单纯远视散光状态，算是有近视倾向，孩子未来的求学期还很长（宝岛台湾学生学业压力照样不小），家长必须要有前瞻意识。

给“苏菲娅”分析了这三点，我告诉她：“希望你能立刻行动起来给孩子配镜！”