完全调节性内斜 不可贸然手术

调节性内斜能不能做手术？这个问题如果是家长问出来的，有情可原；如果是眼肌科大夫的处置原则上左右摇摆，就危险了。

一个错误的手术原则导致术后斜视复发

记得早几年在国内某知名医学论坛里有过一个病例讨论。楼主是个偏远地区的年轻眼科眼肌科大夫，他在发帖三年前曾经给一个内斜视合并弱视的患儿做了“内直肌后徙+外直肌缩短术”，术后该患儿眼位变成正位了。发帖前几天，该患儿再次就诊，出现了很大角度的恒定性外斜视。从事后的讨论看，这名医生当时没有细查这个患儿是否是调节性内斜。从两眼都是五六百度远视、两眼中度弱视、发现之初一眼弱视偏重的病史情况，大家推测该患儿极有可能是个调节性内斜。

如果大家不清楚什么是调节性内斜，请补一下《调节性内斜配镜 前期足矫后期欠矫的好处》。

这些年，线上线下，我也接诊过不少特殊的调节性内斜患者（完全调节性和部分调节性内斜的都有），他们在很多医院看过。在是否接受手术、手术量应该以哪个角度（调节性内斜角度、非调节性内斜角度）为准的问题上，这些家长往往拿捏不准——因为不同大夫给的说法不一样。

应该说，在手术原则、手术量把握上出现偏差的大夫只占很小的比例。但不同的沟通口径，却让家长不知所措。

又一个左右为难的内斜患儿家长

今年4月份，收到一个家长的网上求助。她孩子2周岁时，右眼总是“往里斗”。散瞳验光后，两眼都是800度左右的高度远视。当地医生给还孩子配了远视足矫的眼镜，让家长两个月后复查，到时如果不能正位就准备手术。此后的几个月，按照我指点的弱视治疗方法在家治疗。

两个月过去了，前几天她带孩子去初诊医院复查。小瞳检查，这个孩子戴镜看远不斜视、戴镜看近仍然“斗鸡眼”。这里有两个小插曲：

1、该患儿原来只是右眼内斜，开展弱视治疗两个多月后，摘镜后有时是右眼内斜、有时是左眼内斜。

一只眼斜视变成了两只眼斜视，家长的第一时间是很害怕的，赶紧给我写信咨询。我告诉她“这是好现象”，家长说当时“又迷惑、又惊喜”。

为什么一眼斜视变成两眼交替斜视是好现象呢？始终是一眼内斜，原因是斜视眼（右眼）无法注视，看东西时，左眼始终作为注视眼。注视眼代表着这只眼具备一定优势，可以作为大脑视觉中枢物像采集的信息源，一般也是优势眼。随着弱视康复的推进、注视眼多数时间被遮盖，斜视眼（右眼）逐渐具备了注视能力——即右眼也可以作为大脑视觉中枢物像采集的信息源，具备了跟原来优势眼竞争的能力，无论对弱视康复还是双眼视觉建立来说，这都是好事。要知道，严重的中枢抑制是单眼弱视难治、治疗周期长、平台期长的主要根源。

2、今年4月份时，戴上当地医生给配的远视足矫眼镜，尽管内斜角度减小了，但这个孩子右眼还是有一点内斜视的。配镜前，点1%硫酸阿托品眼膏3天后，内斜消失（并不是所有调节性内斜患者滴阿托品后内斜都会消失，这个我日后另开文章写一下）。

我给了家长一些建议，让她咨询当地眼科医生后再使用（网络远程指导建议，必须这样。看本文的家长请不要擅自做主，以当地医生医嘱为准！出现不良问题，后果自负。）：家长当天睡前给孩子点一下阿托品眼膏，如果次日戴镜仍然有内斜，睡前再点一次；日间戴镜内斜消失后，停止点药；如几日后戴镜再次出现内斜，睡前再点阿托品一次，等等。

前两天复查时，该患儿出现“戴镜看远不斜视、戴镜看近仍然内斜”的情况，如果大家看过《弱视合并调节性内斜 一副近用镜解除了单眼抑制》这篇文章，应该知道该做什么。但当地大夫没有给出这样的处置，而是告诉家长：“戴镜半年后仍然内斜的话，准备手术矫正。”

这次复查，这个孩子两眼的矫正视力都在0.8上下，接近弱视临床治愈了。大夫一句“手术”，让家长心情从刚刚弱视治疗效果奇好的喜悦巅峰瞬间跌落谷底……

这个患者是否必须“挨一刀”？

信中，我告诉家长：“只要戴镜正位（调节过强的话，可能需要借助睫状肌麻痹剂），不需要考虑手术。你孩子抓紧配近用镜，坚持全天戴镜，保持戴镜视远视近都正位，肯定不需要手术！”

这里想说几点：

1、斜弱视专科中，眼肌手术是重要的专业象征。但绝不能以“放宽手术指征、牺牲患者和家属利益”为代价追求所谓的专业，不管是有意还是无意的。就我了解，国内大型眼科中心和绝大多数熟悉斜弱视的眼科医师们都在严格掌握这一尺度；少部分眼科专业欠发达区域大夫因为盲目和专业知识不扎实，会做出这样的事。

说这样的话，可能会得罪很多同道。因为国内医患关系真的非常紧张，患者对医生群体的不理解、不满意很多，矛盾很尖锐。说上面这番话，既希望眼科同道们要扎实专业基本功，最大限度减少误判、误操作、误沟通；也希望患者和家属们能客观看待医生群体，人无完人，再用心学习的大夫也会有知识死角，包括我在内。在重要医疗处置（如手术）面前，有疑惑时，家长兼听则明。

2、这位大夫为什么会给出“戴镜半年后仍内斜，需要手术矫正”的结论呢？

眼科之家以前博文中，我多次说过：如今的的医疗专业细分越来越细，搞白内障的大夫未必擅长准分子；搞准分子的大夫未必熟悉眼外伤；甚至擅长眼肌手术的大夫对弱视和眼视光知识也是一知半解。

按照教科书或者国内一些斜弱视专科培训的说法，远视合并内斜患者，足矫远视配镜，戴镜半年后仍然有内斜者，应手术矫正。这里，需要手术矫正的斜视角部分，叫做“非调节性内斜角”。对于这点，是没有异议的。

那么，问题来了。如何界定一个患者的斜视角是“调节性内斜角”还是“非调节性内斜角”呢？

以刚才说的患儿为例。调节被药物（阿托品）麻痹后，患儿眼位是正位，这表明他的内斜都是调节引起的调节性集合造成的，可以通过给予足够远视度来完全的克服内斜。之所以佩戴远视足矫眼镜，他仍然表现为内斜，是因为调节过度，不能彻底放松调节来适应镜片（这才需要滴用睫状肌麻痹剂强迫调节放松）。戴远用镜看近时，调节需求增加（戴镜看远时无调节需求），就又出现了内斜。所以这类情况需要配远近两副眼镜或者双光镜，减少和杜绝眼睛调用调节。

所以，该患儿的内斜，是个完全调节性内斜，保持戴镜正位即可，无需手术。

3、并不是说现在无需手术，未来肯定也不会面临内斜手术。

完全调节性内斜，在内斜没有完全被镜片抑制的情况下（如孩子经常偷摘眼镜、从镜框上方侧方偷看、戴镜看近内斜未被重视等），会转化成部分调节性内斜。此时就需要手术矫正了。

这里也提醒宝爸宝妈们，如果发现孩子斗鸡眼（内斜），务必抓紧就医。对于调节性内斜患者来说，越早戴镜，转化成部分调节性内斜的概率越低，弱视也越容易治疗。这里也批评一些眼科大夫，认为襁褓孩提儿（3岁以下）可以等大一点配镜，这个观点只部分正确，在调节性内斜这件事上，戴镜越早越好，不要拖延。欧美儿童发生部分调节性内斜的概率明显低于国内，原因就是服从医嘱意识、戴镜意识好。