弱视孩子照相 两眼瞳孔一大一小？

前两天，一个家长给我写信，信中看得出她非常担心当时孩子眼睛的现象。她说那天下午接孩子回家才发现孩子眼镜落幼儿园了，开闪光灯给孩子照相时，发现孩子一个瞳孔大、一个瞳孔小……

先给大家吃个定心丸。其实这种现象在正常人群中也有，在单眼弱视患者群体身上会更明显。

   洗温泉洗出了个弱视眼

其实这个孩子的弱视并不是洗温泉洗的，但洗温泉与弱视发现之间有很巧合的关联。容我介绍一下这个小患者：

男孩，2015年6月刚好四周岁半，是个屈光参差性弱视。他的弱视发现带有很大幸运成分——2015年1月份开始，家长发现孩子频繁眨眼，以为是洗温泉时水进了眼睛造成的角结膜炎症，去当地眼科看了一下。医生诊断为结膜炎，并询问家长“是否需要进一步散瞳详查？”，家长常识性的认为结膜炎又不是视力问题，拒绝了散瞳。

这一次，差一点与发现弱视失之交臂……

也给眼科和眼视光同道们提个醒：进门查视力这道关口不能省啊，一不小心就会埋下隐患。尽管这位大夫在病历上写了“家属拒绝散瞳”，如果没有后来的故事演变，即使摆脱了干系，也摆脱不了诊察不细、漏诊的口碑。

点了几天消炎眼水后，家长发现孩子的眨眼症状并没有好转，由爷爷奶奶带着又去了趟医院。这才查出了孩子左眼是个500多度的远视、单眼弱视，右眼正常，是个典型屈光参差性弱视。

接下来，家长不满足于当地眼科大夫的治疗建议、网络搜索学习、找到了以明弱视沙龙、请教眼科之家家庭治疗建议、按部就班康复中等等……不累述。

    单眼弱视 照相照出两眼瞳孔大小不一？

接着开头的事儿讲。家长发现，拍出的照片里，远一点距离的，孩子两眼“瞳孔光圈”大小明显不一样；1米左右拍的照片，两眼“瞳孔光圈”大小就差不多。如下图（这里，感谢嘟嘟妈授权以明弱视沙龙使用嘟嘟的这两张照片！为保护孩子隐私，已经虚化了眼部以外区域）：

上图中，右上角的照片是远距离拍的，能明显看出孩子左眼瞳孔区域比右眼大、亮度也更高；左下角的照片是近距离拍的，两眼瞳孔亮点大小就差不多了。后来，在我的指导下，家长仔细观察了孩子两眼的瞳孔直径，说两眼瞳孔一样大的。

现在慢慢揭开谜底：

1、拍照红眼——眼底红光反射

在较暗的光线下开闪光灯，大家看到的角膜（黑眼球）中央两点，有两种成分：一种是角膜反光点；另一种叫眼底反射。角膜反光点好理解，光滑的角膜可以反射闪光灯的光线，形成很小的亮点；眼底反射，听起来专业，其实大家应该不陌生——就是拍照红眼。这是因为多数哺乳动物眼底有丰富的血管组织（红色），上面覆盖了薄薄、有光泽的视网膜，光线进入眼球后，经过复杂的屈光间质折射和视网膜反射，会从瞳孔部位反射出来，就是这么回事。

老式照相机拍摄人物开闪光灯后，瞳孔都 会有个大红点，即红眼。这在欧美白种人身上更加突出，因为他们体内缺乏黑色素，虹膜更透光，暗环境下开闪光灯拍出的照片，红眼范围更大。后来出了“除红眼”拍照功能，其实原理也不复杂，就是将眼底红光反射区域涂成纯黑色（保留角膜反光）。下图就是“除红光”功能前后的对比照。

2、Brükner检查

眼视光学中有一个很简单的幼儿眼科筛查办法，叫做Brükner检查。使用的工具是眼底镜，眼底镜光线投向被检查者眼部，让被检查者注视灯光；检查者从眼底镜窥孔看被检查者瞳孔区域，跟老式照相机拍出来的红眼差不多。

这个检查很容易实现，即使患者很小也可以，一般用来粗略判断被检查者是否一眼有问题。对比两眼的眼底红光反射，颜色暗红、偏暗的是注视眼，一般视为正常眼；颜色偏淡偏白、偏亮、偏暗或者很特殊（如不是圆型瞳孔亮光有残缺），为非主视眼，需要进一步检查是否有眼病。大家看下图：

上图这个患儿的Brükner检查结果并不常见，但大家这样看起来会更直观。个人推测，他的左眼一般是中高度远视的可能性大。

大家可能感觉这个检查挺玄妙的，或者挺不可思议的。其实熟悉检影的朋友，对这种眼底反射的亮度、颜色、移动再熟悉不过。这里不细说了，因为家长们未必感兴趣，也没必要学习检影验光。明者自明。

其实，答案已经渐渐浮出水面了。

嘟嘟妈为什么远距离拍照发现孩子左眼瞳孔光圈大呢？这是因为远距离的发光体被弥散的更明显，而近距离光线受屈光间质弥散的影响就不明显；明亮的物像，弥散后产生的光晕更大；不够明亮的物像，弥散后过度衰减，光晕就小。举两个生活中的实例帮助大家消化这里说的“弥散”——一个是大雾天里看到的汽车车灯；距离你差不多的车，车灯亮的看起来光更大，车灯暗的看起来光更小；另一个实例是毛玻璃灯罩，同样的灯泡大小，直接穿透空气入眼的是灯丝的形状，穿过毛玻璃的灯丝已经弥散成一大团光。上图！

再回到嘟嘟和嘟嘟妈这里。嘟嘟左眼是个中高度远视，嘟嘟妈开闪光灯给他照相，等于无意间做了个不很规范的Brükner检查，左眼瞳孔的眼底反射就会偏白偏亮。远距离拍照时，空气弥散会使这个偏白偏亮的光点看起来更大一些，镜头不够洁净时，会加剧这种弥散；近距离拍摄时，光线的弥散效应小，两眼瞳孔的眼底反射看起来就差不多了。

嘟嘟妈看到我的解读后，如释重负。

自我感觉这篇文章还是蛮别致的。一方面，眼视光和斜弱视专科会在不经意的时候迸发专业魅力；另一方面，对家长来说有惊无险，答疑解惑间，我也做了弱视科普的一课。六六全国爱眼日，奉献给大家。