一个弱视家长群的答疑集锦（二）

病例4 完全调节性内斜+弱视复发+立体盲

家长提问：

汤医生你好，女儿5岁10个月，2014年5月开始戴镜治疗，内斜10度，戴眼镜正位。融合视差，无立体视。

2014年5月：左眼远视250，矫正视力0.5；右眼远视400，矫正视力0.1。

2014年10月：左眼远视200散光100，矫正视力1.0，裸眼视力1.0；右眼远视300，矫正0.8 裸眼视力0.6。

2015年4月左眼远视200散光100，矫正视力0.9，裸眼视力0.8；右眼远视250，矫正视力0.8， 裸眼视力0.8。目前不遮盖，用压抑膜差眼压抑到0.6，穿针20分钟，弱视软件融合模块或者立体模块二选一20分钟。

请教问题如下：

1. 治疗前3个月效果明显，可是后10个月没有进步什么原因？同取消遮盖用压抑膜有关系吗？现在应该具体采取什么方案才能有所提升？

2. 右眼裸视0.8戴镜也是0.8正常吗？应该戴镜视力更好吧？孩子总是说不戴眼镜看的更清楚，怎么会这样呢？

3. 关于散光：散光好多人都说比较稳定，可我家一年涨了100度是否训练过度或用眼不当？如何控制散光？如果矫正和裸眼提升正常，有散光可以摘镜吗？

4. 裸视和矫正左眼（好眼）都下降了，和长期使用压抑膜有关吗？怎么办？要不要换普通眼罩遮盖？在家遮盖几小时合适？需要加大训练量吗？

5. 孩子远视一年下降150（今年是快散验光），远视储备慢慢消耗，导致近视怎么办？视力稳定多长时间可以停止训练？

6.除了仪器或者网络训练，哪些日常活动可以帮助建立立体视力。

   眼科之家答疑：

1、弱视的一般疗效规律都是前快后慢。当然出现平台期的原因很多。最常见的还是遮盖不好、训练精细度不够和训练时长不够、训练专注度下降等。你对号一下看看。压抑膜压到0.6，如果实测也不高于0.6，这个没有原则问题。

2、左眼的屈光度接近生理值，所以裸眼戴镜视力差不多。坚持戴镜。不用换遮盖。可以在外压抑，在家遮盖。

3、所谓散光度增加，其实绝大多数都是验光误差导致。有时是医生处方中没有加柱镜，家长误解。并不是后天长出来的。100度散光，接近生理值，裸眼视力正常，摘镜后不重影、没有疲劳感，融合正常，到时可以摘镜的。

4、遮盖性弱视比较常见，尤其是低龄长期遮盖患者。不过5岁多孩子，这种压抑方式，一般不会发生遮盖性弱视。

0.8 0.9和1.0其实就差1行，在标准远视力表灯箱上。视力偶尔波动不用太紧张。人眼视力本身就是波动的，有时还跟检查换镜、视力表悬挂和孩子站立位置、情绪等有关。你孩子左眼不会有事，不用太操心。

5、远视度一年下降150，这个对比结果没有意义的。不能拿充分慢散结果跟不充分慢散、快散、小瞳结果对比。低龄患者，尤其是远视合并内斜者，快散查出的远视度不准。

6、传统弱视训练方法和工具，在立体视康复这块是弱项。一方面，弱视临床治愈后，扫清斜视、屈光参差、中心融合抑制这些立体视形成障碍后，日常用眼也会促进立体式发育；在保证拥有正常融合功能后，日常活动中，双眼远距离穿针/穿珠/手工、双眼反转拍、看3D立体电视等都有助于立体视建立和改善。眼科之家在做的弱视训练工具研发中，在立体视康复上下了很大功夫，可以期待一下。

病历5 双眼高度远视弱视临床治愈 近视力低

家长提问：

汤医生你好，感谢你在百忙之中给予我们大家问题的答复。我家孩子现在5岁8个月大，最初发现弱视时3岁8个月。双眼高度远视，左眼850度，右眼750度；散光左眼25度，右眼50度，眼位正。矫正视力是左眼0、2、右眼0、5。

2014年底慢散，左眼725度远视，右眼700度远视，散光度没有变化。矫正视力是左眼1、2、右眼1、2-，裸视比矫正视力低一行。今年4月27日做了视功能检查，其中近视力0、7，其它问题不大。近视力不好、度数降得非常慢（两年降了100度），这种情况应该怎么做训练？

眼科之家答疑：

1、近视力检查，国内眼科操作规范，多数不很规范。如多数检查人员不区分戴镜/裸眼近视力；检查距离有一定随意性；孩子对超精细小视标本身抗拒，加上弱视患者会有拥挤现象（即使临床治愈后，也会有），如果给他们的视标识别时间太少（标准是3秒内），就会得出较低的近视力结果；规范近视力检查要求光照充分，很多大夫的近视力检查环境昏暗，也会得出假阳性结果。等等。

可以自己买个近视力表，一两块钱，自己查查看。如果矫正远视力正常、近视力确实达不到1.0，考虑孩子是调节不足或者调节痉挛的可能性大。届时可以做一些调节训练，如反转拍，必要的话可以借助药物。

2、 远视度的下降，外力干预的效果很有限，更多依赖孩子的眼球自然发育，眼轴延长了，远视度才能降下来。以明弱视沙龙里详细写过几篇博文，关于远视降度，你可以站内搜索一下“远视降度”这个关键词，学习了解。

不了解孩子最近一次的配镜参数（家长没有提供）。孩子眼位正位，可以多欠矫一些远视度，这样有助于眼球正视化。如果当地大夫配镜度相比散瞳远视度很接近，建议更换眼镜。 5岁多孩子，还可以期待青春期阶段，很多孩子在青春期的远视度下降速度较快。

病历6 屈光参差性弱视合并恒定性外斜视 临床治愈后出现读书眼痛

家长提问：

汤医生好，我儿子2013年初（当时5周岁）发现的弱视，最初裸眼视力是右眼0.25、左眼0.5。

2013.1.13：慢散初验，右眼+5.00/+1.00×85=0.4，左眼+2.75/+1.25×85=0.7。

2013.2.13：复验配镜，右眼+4.00/+0.75×85=0.25,左眼+1.50/+1.00×85=0.5。

最近一次散瞳验光是2015.2.7，右眼+6.00/+1.50×90，左眼+4.50/+1.25×90。

2015.2.28：复验配镜，右眼+3.50/+1.50×90=1.0，左眼+2.25/+1.25×90=1.0。医生说为了压抑左眼，配镜时左眼远视度数加大了100度（上一副眼镜配的+1.25/+1.25x90）。戴这种眼镜后，最近儿子总说看书时间长点就双眼眼疼。

至今没有查过双眼单视功能。

请问汤医生以下问题：

1、是不是眼镜度数不合适？为了解决眼痛问题，后来我们这里医生又给换了一副眼镜——在原来眼镜度数基础上，又增加了100度远视，有道理吗？

2、我儿子矫正视力1.0已经维持半年多了，一直没提高。现在每天遮盖4小时，训练项目为穿字母10分钟，弱视眼做反转拍训练。需要调整训练方式吗？

3、右眼有恒定性外斜，配镜足矫远视合适吗？

眼科之家答疑：

1、这个镜方基本没问题。

你孩子是个比较典型的屈光参差性弱视，推测外斜是单眼弱视引起的。有时这类孩子会先出现间歇性外斜，之后正位控制能力逐渐降低，转变成恒定性外斜。

左眼是原来健眼。但当地医生说左眼配+2.25/+1.25x90是为了压抑左眼，这个说法我不认同，因为相比今年2月底的散瞳结果，+2.25仍然欠矫225度远视，谈何压抑？不过在这个治疗阶段适度增加右眼远视欠矫幅度、减少左眼欠矫幅度的做法，我是赞成的，可以促进屈光参差减小（详见《屈光参差性弱视 这样做能增加摘镜几率》）。

眼痛是个不典型的眼科症状。排除孩子逃避弱视训练而撒谎、症状描述不准确等因素，需要做详细的分析才能找到准确原因。如果能明确眼痛的诱因是长时间看书，视疲劳性眼痛的可能性大。

当地医生在发现孩子眼痛后，换镜、两眼各增加了100度远视的做法，是怀疑孩子有调节疲劳。就我个人经验，7岁孩子不太容易感知到调节疲劳。如果戴这副新眼镜，阅读后的眼痛症状并没有缓解，这个换镜方案不很理想。

当然视疲劳也分很多种，最常见的有调节视疲劳、不等像视疲劳、复视、集合和分开不足性视疲劳等。因为孩子原来没有眼痛主诉，弱视临床治愈、长时间读数后出现眼痛，同时视力没有明显波动，再结合你孩子有恒定性外斜视，推测是调节不足引起疲劳或者复视引起的疲劳可能性大。如果症状有加重倾向或者迟迟不缓解、影响孩子看书，建议到医院详细查一下，包括眼表、前节、眼底、眼压以及眼视光科查一下正负相对调节、调节反应、调节灵敏度、四孔灯等，进一步明确一下。找到原因后，对症解决就好了。

2、矫正视力1.0，即弱视已经临床治愈。1.0是正常视力标准，1.0之上的1.2 1.5 2.0等是超常视力，并不是每个人都能获得超常视力的。

现阶段，应该着重解决外斜问题和双眼视觉。因为不了解你孩子外斜角度，泛泛的分析：恒定性外斜，如果角度超过15个棱镜度，应该手术矫正，建议找一家大医院眼科中心、手术经验丰富的大夫，一次成功率更高。术后紧跟着做双眼视觉建立训练，眼痛、矫正视力回退等问题到时应该就迎刃而解了。如果斜视角度较小，可以验配棱镜眼镜或者压贴棱镜，同时开展双眼视觉训练。

眼下，遮盖应该逐渐撤除，两眼矫正视力稳定的话，精细训练也逐渐减少和停止了。先到眼肌专科做详细检查、抓紧解决外斜才最重要。

写在后面

这次qq群答疑已经是半个月以前的事了。因为当时是个聊天的环境，有很多互动内容，整理起来不很容易（比我直接写博文难）。今天翻看，感觉有些提问和答疑对大家来说会有很大启发意义，坚持整理出一点，先发出来。

整理到这里时，我想起其中一个中途“加塞儿”的家长，他孩子两眼都是高度远视，矫正视力很低（是不是弱视还没有定论），家里买了一个半导体红色激光仪，从2011年至今每天都在用。这里提醒大家一下，这类激光仪相比传统家用弱视治疗仪的安全性要低，不当使用尤其是长期使用可能会导致感光细胞的不可逆损伤，需要紧密眼科随诊、做激光训练疗程（中间按规律停用）。孩子矫正视力很低，家长求治心切的心情我能理解，但矫枉过正的话就是客观上的破罐子破摔了，替这个孩子捏一把汗。

六月一日是孩子们尽情欢乐的日子，据说在这一天，即使不做弱视训练，孩子的视力也会有进步！祝孩子们、宝爸宝妈们，节日愉快！