验光悬疑 一个弱视孩子视力异常

这段时间，先是暂停了QQ等在线咨询，现在回信效率也下降了。确实有点力不从心。一方面不想辜负家长们对眼科之家和我本人的信任，希望尽最大努力做好答疑；另一方面，近期的来信量确实超出了我的预期，一个晚上两三个小时也只能回复完一半多点的来信，导致来信积压，希望大家谅解。看到家长们“我终于弄明白了，谢谢医生！”、“非常感谢”之类只有一小段话、只需要回复一个“客气”的信，可以让疲惫得以短暂释放——感觉确实帮到了人，那一堆“未读邮件”也瞬间少了一个：）

需要我集中精力、用一二十分钟甚至更长时间回复的信，打开的第一时间是比较头疼的。因为与有些家长的邮件来往，前前后后已经有十几次、几十次了，复习咨询记录就要很久。家长们愿意把我这里的说法当成“标准答案”，把当地医院就诊时获得的资讯当成验证和参考，是莫大的信任，不好辜负的。所以，精力允许的情况下，我宁愿继续“头疼”下去，因为这个过程自己也在成长。

下面讲的这个病例，家长前前后后已经给我写了十几封信了。拿出来分享，是因为这里面有个略显曲折的悬疑现象：

前期剧情：

男孩，4周岁多。因家长发现孩子看电视歪头，2014年底在当地医院就诊。小瞳验光结果（下图右上角的电脑验光单）提示两眼都有中度散光，阿托品散瞳验光结果为（下图左下角的验光式）：OD:+3.25DS/-1.00DCx180；OS:+6.00DS/-0.75DCx90（看不懂验光式，请看一下《教大家看懂一种验光配镜表达式》、《大散光弱视患者多次验光结果为何差别这么大？》）。

参照这个散瞳验光结果，四周后该医院（三甲省级医院）做了试镜，OD+1.00DCx90=1.0、OS+3.50DS=0.2。这里提示一下，散瞳前，这个孩子两眼裸眼视力分别为右眼0.8、左眼0.5。这家医院没设配镜科室， 建议家长按此镜方自行配镜（这种情况在国内非常少见，因为多数斜弱视专科最主要的创收项目就是配镜。推测斜弱视在该医院的重视程度不高。）。

当天下午，家长带孩子辗转去了另外一家医院（这家医院是国内举足轻重的眼科名院，名气太大，不忍提及名讳），考虑到患儿刚刚散瞳恢复，接诊医师没有要求家长再次给孩子散瞳，给孩子做了个小瞳电脑验光。这次的小瞳验光结果与上家医院小瞳结果几乎一模一样。这个大夫可能意识到上家医院大夫给的镜方中，左眼没给散光度，他的配镜处方中给左眼加入了175度散光。球镜度给了+4.00.

说到这里，可能大家都给讲晕了。先别晕，我只是列了一些已经发生的事实，就像《名侦探柯南》里的剧情铺垫，后面我会做分析。

接着上面第二家医院说。这位大夫给出这样的左眼镜方（+4.00DS/-1.75DCx170），前提是参考了第一家医院的手写验光式。

中期剧情

发现孩子弱视后，家长在网上搜索相关信息时无意中发现了眼科之家。这段剧情里，我给家长梳理出了一套家庭康复治疗的建议。

梳理过程中，我也是先认定了这个小患者左眼是个屈光参差性弱视。说到这里，我也有些不堪了，因为剧情中的我跟第二家医院那位同道犯了同样的错误：1、没有质疑第一家医院电脑验光仪和手写验光式之间存在的矛盾；2、认定前面所有诊治过程都是对的，在此基础上做下一步弱视康复设计。

跟大多数弱视患儿的治疗过程一样，这个孩子也经历了千头万绪、忙乱无措的治疗方案理解、实施；他的右眼发生了遮盖性弱视；他左眼的视力出现了“平台期”……左眼的戴镜视力在实施我的治疗建议一个月后，达到了0.8。此后的一个月里，视力没有提升。家长感觉他们和孩子样样都做的很好，视力为什么不提了？这个过程里，我还煞有介事的帮她分析了各种可能——包括戴镜依从、训练专注度、拥挤、治疗量不足等等。

前几天，这个不屈不挠、显然还带着股聪明劲儿的家长给孩子做了个“试验”——把150度反转拍的“-150DS”放在孩子眼镜前查视力（家用视力表），发现孩子之前检查视力时喜欢歪头的问题消失了，同时视力也能提高不少！正是家长的这个发现，真相开始慢慢展现了！

剧情进行时

这不是个穿越剧，我还没看到大结局。

在我的建议下，我让家长先带孩子到附近眼镜店用电脑验光仪打几个小瞳验光结果。同时根据小瞳结果试片，看左眼矫正视力是否有改善。试过后，家长告诉我孩子左眼的试片矫正视力可以看到1.0.就是说，事实上这个孩子的弱视已经临床治愈了。

当然一开始我也怀疑了当地眼镜店的检查准确性。仔细的翻阅了该患儿的病历照片，我发现了大问题！于是赶紧给家长回了信（事实上信是前一天写给我的，我刚看到）：

家长：
附件中的试片验光式中，左眼没有加散光，只试了175度远视吗？他为什么要这么做？
因为这么做有两种可能：一种是非常精通，因为你孩子小瞳电脑验光结果看，左眼综合屈光值是+1.75DS。一种是不懂，乱试，恰好碰上1.0。
其实已经验证了我之前的猜测，孩子的显性远视度比镜片远视度低（实际是+2.75，镜片是+4.00）。
我复习了你孩子之前的病历，发现有蹊跷之处。
2014-12-14的验光结果中，左眼是+6.00/-0.75x90，而之前的小瞳电脑验光结果，左眼是+1.50/-2.00x177。排除散瞳前后球镜度的变化，这两个结果不像是一个患者身上查出来的。不排除检查医师笔误。
2014-12-20复光时是参照+6.00/-0.75x90给的镜方，+3.50DS；当时镜方中没有给散光。
2015-01-20的验光结果跟2014-12-14的小瞳结果接近，但医生配镜处方被2014-12-20的手写验光式影响了，给了+4.00的镜方。
综上，有一种推测可能成立，就是之前的验光可能有笔误问题，导致左眼配镜度的球镜偏高。当然，不排除孩子眼睛调节异常灵活，散瞳前后查出了很少见的屈光度变化情况。
无论如何，希望不要以我上述的推测为理由找当地大夫的麻烦，那样就辜负了我的诚恳，务必！请给孩子左眼更换一下镜方，重新验光。
孩子已经临床治愈，祝开心！

  眼镜配的不对，左眼视力为什么也提升了？

得益于以下三方面：

1、第二家医院大夫全矫了散光，为这个大夫的执著鼓掌！

2、前期弱视训练主要集中在近距离精细训练、反转拍等，远视过矫对训练影响不大。因为远视过矫更多影响的是远视力。

3、家长对弱视家庭训练计划的理解和执行很到位。

从家长之后的回信里，我能感觉到她丝毫没有我这样的感受（发现问题后，我感觉豁然开朗。也许这是医者和家属心态的不同点。），但也没有那么惊讶和生气，她决心抓紧带孩子再详细查查。这让我很欣慰。如果不出所料，这个孩子并不是个单眼中重度弱视的屈光参差性弱视分类，而是个左眼散光度偏高的屈光不正性弱视，当然之前推测的明显双眼视觉障碍、不等像等应该也都不存在。曲折了些，但相信是个圆满的大结局，应该恭喜他们。