再聊聊散瞳那些副作用

关于散瞳，眼科之家以前写过几篇文章，像《弱视孩子经常散瞳对眼睛有害处吗?》、《弱视儿童验光必须散瞳吗?》等。

散瞳的副作用，主要表现为两方面：

  1、瞳孔括约肌麻痹：

瞳孔的收放可以用来调整入眼光流量和改变景深。散瞳后，瞳孔散大（复方托比卡胺对瞳孔散大作用强于1%阿托品），无论多强的光线，都长驱直入，就会产生畏光。同时，如果不加防御（如减少户外活动、戴墨镜、遮阳帽等），过量的紫外线摄入（尤其是长波紫外线UVA），会加重眼底自由基防御负担，引起一些不易察觉的眼底损伤。

大瞳孔的浅景深，会使清晰纵深范围缩小。对散瞳后的弱视患儿来说，他们想看清平时能看清的东西，需要调整更准确的距离才行。这无疑会加重视觉模糊感。

角膜和晶体的中央区成像质量最高，周边区成像质量变差。角膜中周区高阶像差明显的患者，散瞳后感觉夜视力下降、视物清晰度/对比度下降，就是因为散瞳后中周区高阶像差暴露的（平时这些部位的成像是被虹膜屏蔽的）。这段大家了解即可。

使用散瞳药的家长可能都关注到药瓶说明和说明书中的“青光眼”描述。青光眼指眼压过高导致的眼球结构损伤。使用散瞳剂诱发的眼压升高，主要指闭角型青光眼。这种青光眼在中老年人群中高发（虹膜肥厚），在幼儿群体极少见；先天性青光眼患者使用散瞳剂后一般也不会引起眼压骤升，因为这类患者多数是开角型青光眼。

关于散瞳会导致青光眼的网传，不建议儿童散瞳的说法，大家不必轻信，基本都是以讹传讹和断章取义。举个极端些的例子：这些年接触过的眼科前辈，我基本都问过他们是否遇到过因为散瞳导致青光眼发作的病例，到目前为止，都是没有遇到过的，足以证明儿童发生闭角型青光眼的概率很低很低。当然散瞳是个医疗处方行为。家长在没有把握的情况下不要冒险尝试！眼科医师会在给患者使用散瞳剂前，询问是否有青光眼病史和家族史、检查眼压和前房深度等来排除散瞳禁忌症。

  2、睫状肌麻痹：

这是斜弱视专科散瞳的最主要目的，带来的副作用往往也最大。主要表现为近视力下降（看近吃力）。散瞳后，如果对此不知情，孩子诉说“看不清书本、看不清掌纹”，有时家长还被吓得够呛。

散瞳对近视合并弱视患者的影响相对较小，只是戴镜看近不太清，看远影响很小，摘镜后看近可能不受影响；而远视合并弱视患者者散瞳后，戴镜看近吃力，摘镜后更吃力，戴镜看远也会出现视力下降（散瞳后隐性远视度暴露，远视合并弱视孩子一般配镜远视度欠矫，这个期间眼镜度数不够，自然就看不清）。散瞳期间，有看近作业的孩子，可以佩戴远视补偿镜应付看近（《散瞳后孩子不能写作业怎么办?》）。

散瞳后，调节冲动被抑制，有些患者双眼看近会出现重影现象，瞳孔和调节恢复后，重影消失。调节性内斜患者，多数在睫状肌充分麻痹（阿托品慢散）后内斜消失，快散和环戊通斜视角会有减少但摘镜仍表现内斜。等等。

3、M胆碱受体阻断的其他副作用、过敏等：

如鼻咽部发干、口渴、眼周皮肤潮红等。过敏的孩子多数表现为眼周和脸部弥漫性红疹，少数过敏性哮喘患者会出现哮喘。

鼻咽部发干和口渴，主要是因为散瞳药物径过泪道进入鼻腔和咽喉部，药物抑制了外分泌腺体的分泌，一方面在滴药点药后要按压（按住，不是按摩挤压）泪囊部位一两分钟，限制药物进入泪道；另外，也可以让孩子少量多次喝水润喉。

散瞳剂过敏导致的皮疹，一般停药后数小时到数天就会消失。如果痒、热或者外观影响较明显，可以尝试补充VC，或者口服抗过敏药物。这里，也教大家一个简单的方法——冷敷：

打一盆干净冷水，可以加入一些冰块，让孩子捏着鼻子憋一口气，把脸泡在冷水里，憋不住了换气，多来几次，症状就瞬间缓解了。也可以用冷水洗脸。

对于严重过敏的患者，一方面家长在使用药物食物前要有防备心，尽量避免过敏出现；一旦出现，哮喘者使用口喷缓解，情况危重的话（极少极少，我没见过），抓紧就医。

    散不散瞳？怎么散瞳？何时散瞳？

因为散瞳的这些副作用，家长在“孩子要不要散瞳”这件事上总是纠结不已。我个人的观点如下：

  1、该散瞳的一定要散瞳，相比弱视康复需要，副作用要抗。

如距离上次散瞳验光检查有一段时间（一般5岁以下孩子半年，5岁以上一年），尤其是孩子的戴镜视力迟迟不提升甚至出现回退，家长又不懂得简单评估孩子眼睛屈光度是否发生变化了（《弱视手把手——验光巧用小孔片》），就应该再次散瞳了。

2、能用快散的不用慢散；反之亦然。

这句话需要详细解读：有些患者，如大龄的、近视性的、没有调节痉挛的，为什么不能用快散？调节力不强、远视度不高、没有内斜，为什么不能用环戊通？反之，远视度高的、儿童初次散瞳的、合并内斜的、有调节痉挛问题的、调节力强的、数次快散结果前后矛盾的，为什么不做慢散？

上面这段我打的问号，在我脑海中都会浮现对应的病例，对国内小儿眼科处置缺乏规范的现状，深感无奈。这里不一一剖析了，其实几个问号也基本说清楚了眼科之家的观点了。具体情况具体分析就好。

3、有时可以只散一只眼。

前两天遇到一个4岁的屈光参差性弱视患者，上次散瞳是6个月前，散瞳后右眼600多度远视、左眼250度远视。两个月前，该患儿右眼的矫正视力就达到1.0了，最近家长反应在家测右眼戴镜视力在0.6-0.8之间波动。小孔片和镜前球镜试片，我怀疑他右眼的远视度有明显下降，结合当时给的镜方欠矫幅度很小（他有内隐斜），决定重新散瞳。

家长问我：是否可以只散右眼？我没加思考，直接回答：可以。

这个例子是否可以广泛套用呢？家长们，不一定。即使是单眼弱视，有时也需要评估好眼的屈光度。如接近临床治愈，需要兼顾好双眼视觉建立；如健眼有近视倾向或者本来就已经近视，给健眼散瞳的意义在于配镜处方参考和近视发展评估，等等。

    4、散瞳太折腾了，是否可以不散瞳就换眼镜（换度数）？

这种事，在网上咨询我的家长群体中大有人在。因为很多患者是比较偏远的地区或者住在县城，当地妇幼保健院和中心医院不具备散瞳验光检查条件（巧的是，我的家乡普兰店就是这样），他们往返一次地市或者省城的时间、精力、经济负担很大。有时，出于对他们的体谅，我会在详细病情分析的基础上，给出一个换镜参数建议，不散瞳，直接找眼镜店把眼镜片换了。这种类似“跨权”的做法，我不提倡太多，但如果家长孩子困境如此，我会依然坚持做这样的事。

还有一些患者，就医很方便，经济条件也没问题。他们的弱视治疗意愿强烈，不愿意牺牲哪怕是几天的康复训练时间用来散瞳，阿托品散瞳后的三周时间对他们来说更是避之不及的“拦路石”。在接诊医师眼视光专业功底扎实的前提下，未必不可以根据经验和小瞳试片来确定一个配镜处方的。但这种做法的另一面是矫枉过正，我看到不少地方医院眼科大夫在没有专业依据的情况下，盲目的不散瞳配镜，掩盖了不少病情、耽误了不少孩子的弱视治疗。

关于散瞳这一件事，就可以衍生出来很多的话题。可以说这篇文章也只是讲了一点点，最近手头事情依然很忙，很难专注的把一篇文章写到面面俱到。如果大家能从这些内容中到找一些有启发的的点，我就满足了。