角膜板层移植3年后 发现严重弱视

前言

这是一个很少见的病例。出生后不就就发现了角膜的先天性增生物，做了增生物切除和角膜板层移植。此后的几年里，家人一直以为孩子的眼睛不会再有其他问题。直到2015年4月的幼儿园体检，愕然发现孩子左眼是个中度弱视！

    角膜术后5年发现低视力

今年4月，这个孩子刚5周岁8个月大。出生时，他的两眼并没有明显异常。一个月左右时，家长发现孩子左眼角膜上长出了一个黄色丘样突出物。经过当地医院诊断，是个先天性角膜皮样瘤。几个月后做了皮样瘤切除及角膜板层移植手术。

这里说一下角膜板层移植：

角膜移植就是把供体（提供角膜的人）的角膜组织移植给受体（接受角膜组织的人），一般分为全层角膜移植（也叫穿透性角膜移植）和板层角膜移植。角膜粗略分为5层，全层移植就是把一片供体角膜按照手术需要全层切割成几份，可以移植给不同的受体；板层移植就是按照手术需要，在一个供体角膜上切割出一定厚度、一定形状大小的“表层”（上皮层、前弹力层和基质层大部），移植给受体患者。如今有些手法技术好的医院甚至开展了更精细化的板层移植，可以做到5层角膜组织的分层移植。

在这里写这段，其实有个潜台词。

上面这些术式的设计，一方面是治疗原则考虑，另一方面是为了节省角膜。我国可以开展角膜移植的医院不少，技术越来越成熟，但仍然有大批角膜病视障患者在排队等候供体角膜。 身后器官捐献在我国的起步比较晚，而且民间有“全身下葬”的习俗，愿意在身后把身体上对他人有用的组织器官捐献出去的人数，相比早年有很大提升，但相比西方发达国家平均水平仍然很低。在我国，每年需要器官移植的患者大概有150万人，可是其中只有约1万人能够做上手术，供需比例只有1:150。也就是说，我国每年都有上百万的病患因为缺少器官源在生死线上苦苦挣扎。

个人观点：从科学角度讲，身体和器官就是个皮囊，当生命历程完结，皮囊也就化为灰烬和土壤了，如果能让它们在这个世界上继续延续生命、做更有意义的存在，我认为是一件美好的事情。我愿意!希望以明弱视沙龙的点滴声音，可以唤醒一些民众器官捐献意识。

书归正传。前文说的这个孩子，角膜手术确实做的很成功，从今年4月份的角膜地形图能看出来，创面愈合很好。也许正是手术的成功，让家长忽视了对孩子眼睛健康的长期监测。

2015年4月，该患儿在幼儿园体检时发现左眼视力很低。家长带孩子到眼科详查，阿托品散瞳后验光：右眼是正常屈光——250度远视，50度远散，矫正到1.0；左眼查出了高度远视——650度远视，300度远散，矫正到0.3-。

    该患儿左眼是否是弱视？

左眼矫正视力是0.3-，明显低于正常值。这个患儿是否可以诊断为弱视？有一点点争议。

弱视的定义是：排除器质性眼病，矫正视力低常。一个曾经长过角膜增生物、如今外观上接近正常角膜形态的眼睛，可以视为正常角膜吗？不一定。

年龄、病史是判断是否弱视的关键要素。如果角膜增生物和角膜手术发生在三四岁以后，矫正视力不良，很可能没有弱视，而极有可能是不规则散光导致的无法光学矫正。相信经常看眼科之家弱视沙龙的朋友已经明白这句话的意思了。一方面为科普一下不规则散光，另一方面要讲解一下弱视和器质性眼病的区别，今天还必须要掰扯一下不规则散光。

规则散光：

理想的眼球屈光是没有散光的，就好比一个制作精良的放大镜，材质均匀、前后表面都是光滑的理想球面。这种理想的球面，任意一条子午线上的屈光力都是相同的，可以形成焦点。

人眼的散光主要发生部位是角膜和晶状体。角膜和晶状体两个主要屈光力子午线上的屈光力不同，就会形成散光。主要屈光力子午线，指的是屈光力最高和最低的两条子午线，这两条子午线是相互垂直的——如90度子午线上（垂直子午线）的屈光力是44D，180度子午线上（水平子午线）的屈光力是42D，散光就是44-42=2D，即200度散光。请大家记住“垂直的”这个词，在讲解这个患者时会用到。

因为两条子午线上的屈光力不同，无法形成点像或者点虚像。而是在两条垂直的子午线上形成了两条焦线或者虚焦线。

一句话，规则散光的角膜，就好比我们看到一个正圆形的橡皮糖被上下捏扁了一些的样子。

不规则散光：

从教科书上看不规则散光的定义，我能感受到编者的有苦难言感——因为用一两句言简意赅、准确无误的形容不规则散光，着实有难度。

提供一个佐证一个一个形象比喻：

佐证是：日本语和港台用语中，描述散光叫“乱视”，如果规则散光是“有序的乱”；不规则散光则是“无序的乱”。

形象比喻，大家可以想象成一个表面凸凹不平的放大镜，镜面上不同点的折光方向杂乱，无法形成点像和点虚像，就能体会不规则散光了。不规则散光引起的弱视，应该算形觉剥夺性弱视。

那这个患儿左眼是个规则散光还是个不规则散光呢？

我们先看一下他的角膜地形图前表面地形：

跟普通地图一样，冷色（黑、蓝、绿）是相对低洼的区域，即低曲率区域；暖色（红、橙、黄）是相对高耸的区域，即高曲率区域。上图中，左侧是右眼的图像，右侧是左眼的图像。图中标示了最高曲率子午线和最低曲率子午线。右眼图像中，两条子午线分别位于52度轴和142度轴上，彼此垂直，虽然是斜轴的角膜散光，但属于很常见的规则散光；左眼的两条子午线分别位于70度轴和170度轴上，彼此并不垂直（角膜中央区尚好，周边区形成约80度夹角）。

个人认为，左眼的散光介于规则散光和不规则散光之间，应该与左眼曾做过角膜移植有关。

从散瞳验光结果看，左眼单眼高度远视、高度散光，这也完全可以解释左眼的视力低下——屈光参差性弱视。把上面关于左眼的不规则散光判断和屈光参差并列起来，即屈光参差性弱视和形觉剥夺性弱视，对孩子后期的治疗功效表现解释和治疗方法选择来说，思想准备会更充分。

    这个孩子弱视康复的可能难点

1、对单眼中重度弱视而言，5岁8个月开始启动治疗是比较晚的，治疗期会较长。接近上学年龄，家长和孩子将面临更多时间冲突。

2、散瞳后，两眼球镜度参差400度、柱镜度参差250度，佩戴框架眼镜，接近13%的两眼像差，会导致双眼视觉建立和完善的困境。这是治疗后期的难点。

3、普通散光镜片的柱镜轴位是相互垂直的。改患儿配镜时是以角膜高曲率子午线（70度/160度）为轴确定处方的，170度子午线上上的屈光不正就不能完全矫正，160度子午线上又会存在散光过矫问题，框架眼镜不能使左眼有很清晰的成像，可能会影响左眼的弱视康复。这一段比较生涩，因为这类情况比较少见，科普意义不是很大，所以没有细说，希望大家谅解。各位简单理解成“角膜手术后，戴框架眼镜的矫正效果可能会打折扣”就行了。

已经跟家长讲解了上述分析，告诉他们尽量采用高效的弱视治疗方法，方法、依从都落实的前提下，如果出现顽固的视力提升平台期或者双眼视觉建立困难，需要借助隐形眼镜或者屈光手术。祝这个孩子能冲破重重阻碍，顺利治愈弱视！

在这里，也提醒各位家长：如果孩子在新生儿期和低幼阶段患过眼睛疾病、做过眼科手术，不要局限于那种病本身，有时疾病和治疗手段导致的继发性疾病也很要紧。记得治疗原发病之后的几年里要定期复查、抓紧教会孩子查视力、监测视力变化，及早排除、发现和治疗弱视。