远视欠矫过度 还是验光式书写“恶习”？

网上遇到一个这样的家长。她不确定她孩子配的眼镜是否有问题，是否需要更换一副眼镜？另外，当地大夫给孩子配的眼镜中，右眼是平光（没有度数）的，常识告诉她，正视眼之后就将迎来近视问题，她也担心孩子很快会近视。

我看了家长传来的病历。先看看1%阿托品散瞳3天后的检影验光结果：

这个结果显示：散瞳后，孩子右眼是375度远视，25度远视散光，散光轴位110;左眼700度远视，50度远视散光，散光轴位90。散瞳当天试镜视力是：右眼1.0，左眼0.5.

熟悉以明弱视沙龙的朋友知道，这是个屈光参差性弱视，左眼是个高度远视。各位应该会觉得这个孩子左眼弱视并不算很重，我们把悬念留到后面。

家长又提供了一个电脑验光结果，但没说清这个电脑验光结果跟上面的检影结果是否是同一天的。于是，我便想当然的推测，这张电脑验光单是小瞳结果。请看：

我推测这是小瞳电脑验光结果的理由是，这个验光单上两眼的数据，比散瞳检影结果的远视度都低200度左右的远视。如果大家不理解这句话，请在本站搜索“隐性远视”、“显性远视”。

这个孩子还做了眼轴长度测量，右眼是22.68mm，左眼是21.55mm。孩子4岁半，右眼眼轴长度接近生理值，左眼眼轴短。

做了角膜地形图，提示两眼角膜曲率均值都是41D左右，角膜偏扁平（不理解的话，请看一下《扁平角膜导致高度远视 眼科之家支一招》）。这个孩子左眼的远视构成，既有轴性成分、也有曲率性成分。

病历上没有其他诊疗线索，家长也说孩子眼睛外观没有其他异常。暂且认为孩子的外眼、眼位、前节和眼底都是正常的。

分析到现在，至少在我看来，病情都还没有什么特殊之处。当我看到当地大夫给该患儿的配镜处方时，感觉有一点点不合适。这是配镜单：

最近有家长反应本站有些图片不显示，已经跟DNS提供商联系解决了。为防止大家看不见，我把上面的镜方写下来：右眼配平光片，左眼配400度远视联合50度远视散光、散光轴位180.

不合适的原因有三个：

1、相比散瞳检影结果，该镜方两眼分别欠矫了375度和300度远视。欠矫幅度偏大。

我知道国内眼科界对正位眼、远视合并弱视患者的配镜原则有争议。其中一部分人习惯于足矫；一部分人习惯于欠矫生理性远视值（本人习惯）；还有一部分人习惯于大幅欠矫（有些大夫认为，远视合并弱视患者，尤其是高度远视患儿，甚至可以欠矫2/3的远视度。举个例子，散瞳后700度远视，配200度的远视镜片。）

对于专业之争，我认为“存在就有存在的道理”，如果没有过硬的临床数据推翻人家，自己做自己的就好，不图口舌之快。我感觉这个镜方不合适的第二个原因中，能进一步说明我的立场：

2、小瞳电脑验光结果的数次读数重复性很好，两眼分别是200度和500度左右的远视。此时如果按照欠矫生理值的原则配镜，镜方将很贴近这个小瞳结果。

镜方贴近小瞳结果的意义是：孩子眼睛很快可以适应镜片，因为镜片很好迎合了患者的显性远视和调节张力。尽管这个结论并不能通行于各类患者，但对这个患儿来说，很合适。

我当时认为，当地大夫的镜方过于倾向于经验，而忽视最佳治疗效率。

事后证明，这是我自己摆的乌龙而已。因为上面那个电脑验光单，是散瞳当日打出来的度数。大家可能感觉没看懂——如果那个电脑验光单是散瞳当日打出来的结果，而且是阿托品散瞳三天后的当日结果，为什么与检影结果的远视度相差那么多？（托品酰胺快速散瞳，即使是当日结果，停止点药时间超过1小时调节就会逐渐恢复灵活、与阿托品的长半衰期特点不一样。）别急，因为我还没有给大家展开全貌。

接着上面的话题，我感觉这个镜方不很合适的另一个原因是：

3、右眼为什么配平光？

也许当地大夫认为：右眼是健眼，弱视治疗目的，需要遮盖这只眼。这只眼配上有度数的镜片也用不上啊？另外，平光片多数情况下比有度数镜片（尤其是特殊镀膜、特殊折射率、品牌镜片等）便宜。这样的出发点，不可谓不良苦用心。

看看我怎么说：右眼配平光片后，相当于右眼欠矫了375度远视，比弱视眼（左眼）的欠矫幅度大。按照眼科之家之前发布的《屈光参差性弱视 这样做能增加摘镜几率》里的逻辑分析，这种配镜方法不利于缩小屈光参差。别忘了，在整个弱视治疗过程中，右眼并非一直保持遮盖状态的，一定有开放日。作为优势眼，开放日里右眼会竭尽所能的夺回视物权，此时的平光片就会发挥副作用了（进一步使右眼远视度降低，近视之忧也就慢慢出现了）。

分析了我对这个镜方的看法，该揭开悬念的面纱了——“乌龙”是怎么回事？

大家再回头看第一幅图，就是那个检影验光结果。谜底是：这个结果其实是检查大夫的“临时记录”，而不是最终结果。这个大夫的“书写恶习”是，没有标注这是个临时记录，也没有标注检影距离来提示看到这份病历的人。一个大夫的自信，有时是“坚信患者不会带着我的病历去找别的大夫看！”

想说清楚这个，需要说说检影的度数记录和换算。

检影的过程，就是不断在患者眼前加各种度数的镜片，检查者通过检影镜观察患者眼中的“影动”，最终找到影动“中和点”，此时通过患者眼前镜片度数的叠加总和就能得出患者眼睛的屈光度了。但患者眼前这堆镜片的总和并不是最终结果，还需要减掉检查者的调节值。如0.5米检影，需要减掉200度远视；0.67米检影，需要减掉150度远视；1米检影，需要减掉100度远视度。我比较擅长的是0.5米和1米检影。

事后，经过与这个家长反复几轮邮件来往确认，才弄清楚这位大夫当时是0.5米检影。大家把第一张图里两眼的度数各减去+2.00DS，是不是跟第二张图的电脑验光单结果很接近了？

没弄清楚缘由前，我认为这个大夫忽视小瞳验光结果、过度欠矫远视，感觉上只是一场误会。其实不完全是误会，如果镜方中右眼远视度给+1.00DS，左眼给+3.00~+3.75DS就更好了。当然，出于经济因素考虑，这副眼镜还能用，3-6个月后换镜即可。