每日遮盖4小时与全天遮盖的效果一样吗？

提弱视，必提遮盖。提到遮盖，说法也不少，什么健眼遮盖、倒转遮盖、象限遮盖、交替遮盖、眼罩遮盖、眼贴遮盖、压抑膜……，今天要说的是另外两个弱视遮盖名词，即部分遮盖与完全遮盖——就是题目中的“每天遮盖几小时”与全天遮盖。

    什么是部分遮盖？

部分遮盖是相对与完全遮盖而言的，区别在于日间遮盖时长。完全遮盖是从孩子早上醒来到晚上睡觉之前这段时间都遮盖一眼，部分遮盖则只在白天一定的时段里遮盖、其他时段开放遮盖。常见的部分遮盖是每天遮盖一眼2~8小时，具体是遮盖2小时还是3 小时、4小时、6小时、8小时，取决于大夫的治疗建议。对我个人而言，则需要结合孩子的病情并兼顾孩子的遮盖依从性、日间外观影响等综合考虑。其中，一般把每天遮盖一眼1~3小时称为“短小遮盖”。

    部分遮盖与完全遮盖效果真的一样吗？

这是个小儿眼科专业圈一直存在的争论点。

有一大批眼科大夫认为“每天遮盖4~8小时与全天遮盖”效果一样。这里不乏国内一线眼科中心的“斜弱视大腕”们。很多家长听到、网上看到这样的内容，趋之若鹜。经常有家长问我这个问题：“每天遮盖6小时跟全天遮盖效果一样吧？”这使我感觉应该早点篇文章细细说道一下。

在一些足够份量的论文发表之前，弱视眼增视期（弱视眼视力提升期），眼科界几乎都在毫无争议、一以贯之的执行全天健眼遮盖。

从朴素观点出发，全天时间都把好眼遮挡起来，让差眼有足够的时间受到锻炼，这样弱视好得快。这些足够份量的眼科论文是怎么说的呢？为什么最终导致了专业分派？为什么使很多“斜弱视大腕”也放弃了经验、改变了初衷，加入了部分遮盖一派？

我先不说这些论文，先说说“部分遮盖派”愿意倒向部分遮盖的原因。原因也很简单——始于家长和孩子的意愿和取向。如果一个弱视孩子必须接收健眼遮盖才能治好他们弱视，让他们本人和他们的家长做出一个选择，是每天遮盖几个小时呢？还是全天都遮盖好眼？毋庸置疑，他们会义无反顾的选择每天遮盖几小时。遮盖多不方便啊？遮盖多丑啊？遮盖了好眼、差眼看不清啊？……

不得不说，临床治疗方法的选择，与患者和家属的意志选择之间存在千丝万缕的联系。换言之，患者本人和家属是否愿意接收一种治疗手段，不但影响大夫的处方和治疗建议，也在推进医疗技术的研发。也许从“仇医”的角度出发（不得不承认，这种现象很普遍，原因复杂，今天就不讨论这个了），普通民众一般认为大夫的处方和治疗建议就是他们的一言堂。但舆论的力量是无穷的，哪个大夫不希望与家属患者和睦相处、皆大欢喜？天天面对质疑、冷眼甚至谩骂，是谁也不会喜欢的。

大家未必完全认同我上面这段话。把话题再缩小回斜弱视康复这个临床领域。

戴镜与不戴镜、换镜与戴原镜、训练与不训练、花钱与不花钱、散瞳与另择日散瞳、简单治疗与系统复杂治疗、短时弱视训练与长时训练、添加口服药与不吃药、斜视手术与保守康复……哪个选择题不深深链接孩子和家长的意志选择？

经常看以明弱视沙龙文章的朋友可能已经隐隐感觉到，这篇文章，我又要标新立异、挑战传统了。是的，我不完全认同“部分遮盖与完全遮盖效果一样”这个说法。

    关于部分遮盖与全天遮盖效果对比的论文

我把支持“部分遮盖与完全遮盖效果一样”的学派简称为“挺部派”，暂时把我和与我观点相同的眼科同道称为“反部派”。“挺部派”之所以敢于坚决推行部分遮盖，源于以下这些专业观点，来自于一些眼科期刊论文，论文数量挺多，我列举几个：

1、《眼科新进展》2012年第08期，吉林大学第二医院眼科医院视光学科的吴荒、迟云峰所著论文《全天遮盖与部分遮盖对弱视患儿视力恢复的影响》。

《眼科新进展》是中国科技核心期刊，其专业权威性具有很强说服力。

这篇论文，对比了全天遮盖与每天遮盖4小时对弱视患者视力提升影响的差别。作者选取了该眼科中心200名弱视患者，分成“4小时部分遮盖组”和“全天完全遮盖组”两个分组进行治疗功效对比，分别对两个对照组患者的治疗3个月、6个月、9个月的视力改善情况进行统计对比。结论是：在屈光矫正基础上,采用每天4h的部分遮盖与传统的全天遮盖均可明显提升弱视眼视力,且两者疗效并无显著差异。

这篇论文选择4小时遮盖来对比全天遮盖效果，而不是选择6小时、8小时遮盖，是因为之前有学者论文得出结论分别是6小时、8小时遮盖与全天遮盖对弱视患者视力提升没有明显差异。4小时，进一步缩短了弱视患者的遮盖时间，如果观点成立，社会效益可想而知。

我认为这篇论文存在以偏概全问题，是因为论文选择样本（弱视病例）的分组不精细。该论文只做了年龄分组，没有区分弱视程度和弱视类型。事实上，对于单眼中轻度屈光不正弱视（含一眼弱视重于另一眼的情况，以下相同），有国外学者已经通过大样本对照观察得出结论，6小时部分遮盖与全天遮盖的治疗功效没有差异；国外学者也在相同论文中论证了中重度单眼弱视采用全天遮盖的治疗功效明显好于部分遮盖。

这篇论文的对照实验中，中重度弱视和中轻度弱视混组，中重度弱视病例数据被中轻度弱视病例数据稀释（在没有选择性的情况下，临床上中轻度弱视是重度弱视病例数的13-15倍），中重度弱视患者全天遮盖疗效优于部分遮盖就无法显现。该论文最终得出的结论就不那么令人信服。当然，争议归争议，两位同道能在繁忙临床事务之余做这么大样本和长周期的科学实验，学术精神上完胜敝人。点滴思考和实践就会推进斜弱视治疗临床的进步，他们是我学习的对象。

至于前文中说到的“中重度单眼弱视采用全天遮盖的治疗功效明显好于部分遮盖”，我会在本文后面说一下我的解读。

类似结论的论文，知网论文库中还有不少，可谓拥护者众。毋庸置疑，他们做的事，意图减轻弱视孩子和家长的心理负担，改善弱视患者的治疗期生存质量，本质上也想提升医疗效率，初衷都是好的。不一一列举了。

2、《新医学》2007年第6期，暨南大学附属第一医院眼科的周清、陈剑等所著论文《完全遮盖法与部分遮盖法治疗儿童弱视的对比性研究》

《新医学》也是中国科技核心期刊，论文质量不过关是难以刊载的。

作者选取了86例样本，分成了两组，即完全遮盖（全天）组和部分遮盖（4小时/天）组。分别在治疗启动后的第5周、第16周和第6个月节点做弱视治疗功效对比。他们的结论是：完全遮盖法治疗弱视近期疗效较部分遮盖法为佳,且不影响健眼视力,但两种方法长期疗效相似。

从论文结论看，跟上一篇有些差别。重点：该结论认为在治疗前期，完全遮盖的康复效果优于部分遮盖；随着治疗进展，完全遮盖的优势逐渐减小；对比节点行进到第6个月时，完全遮盖的优势尽失。而上一篇论文的结论是，两种遮盖方法在治疗启动后第3、第6和第9个月的效果是没有差别的。

实验方法的不同，看似相同的对比过程却会得出相互矛盾的结论。是的，这就是科学探索。

篇幅所限，因为没有给大家展示论文的全文（大家可以在网上找一下上面两篇论文的节选版看看），其实这两篇论文的实验方法还是有区别的——第一篇论文所列患者只是接受戴镜和遮盖、不做弱视训练；第二篇论文所列患者，除了戴镜和遮盖，加入了实验全程的弱视训练（海丁格光刷、后像、描图作业、穿珠等）。遗憾的是，两篇论文都没有对弱视程度和弱视类型做分组对照，实验对比的时间节点错位，两篇论文中实验方法发生的治疗功效没法进行精细化对比。但从接近的时间节点（第一篇论文的第3个月和第二篇论文的第16周），同年龄段患者的视力改善程度，第二篇论文所列患者有优势。从这个点，也表达了我的一贯主张：主动弱视训练比单纯戴镜遮盖效果好。

这篇论文，列举了实验病例的弱视程度和种类，列举了每种病情程度和种类的的例数。只可惜，论文内容中并没有列出不同弱视程度、不同弱视类型的功效对比数据。

两篇论文得出了有差异的结论，个人认为引起差异主要原因是是否加入了弱视训练。相比第一篇论文，这篇论文的结论更切近我想说的，但仍然美中不足。我关注的焦点问题，仍然是弱视训练，我更关注弱视训练的对症、质量和执行。

    眼科之家对两种遮盖方法的观点

表达点题观点前，我想告诉大家下面这些。

国内的专业论文，看看、参考就好，大家不要太较真。同一个有待论证的事物，因为实验方法不同、分组方式不同、实验执行水平不同、数据计算方法不同，可能出现不一样的结论，甚至是彼此矛盾的结论。如果再加上论证方法之外的不可控变量和做论文初衷（多为毕业作业、晋职称等需要）导致的数据作弊问题，论文结论的可信程度就更需要关切了。

在上面两篇论文中的不可控变量，如接诊大夫不同、检查方法的不同和误差、患者是否自行调整了医嘱、孩子和家长的依从性……甚至数据统计阶段，大夫为了贴近自己的“意向结论”而“微调”的数值等等。弱视不同于常见的临床疾病，分类多、病情程度难以量化、治疗周期长、治疗多在院外执行、疗效相关因素复杂……等等。想做出有说服力的高质量论文，谈何容易？

对上面两篇论文的点评，一方面是为点题，另外缺乏一手数据参考，可能有失偏颇。无意与国内同道为敌，国情如此，我感觉只是说了实话而已。当然，一定有些学者在真诚的做学问，科学实验数据和结论经得起推敲，这两段权当职业操守的自我敲打了。

关于今天的话题，眼科之家的观点有3个：

1、能不遮盖就不遮盖。

对于一行以内的视力（矫正视力）差距，不遮盖。在治疗环节上，通过两眼治疗量的差别，尽量使差眼视力追上好眼。有一个例外，就是重度弱视患者，即使差眼视力低于健眼1行甚至半行，只要没有同时知觉，就需要继续遮盖。

经常看以明弱视沙龙的家长应该知道，对于两眼弱视程度接近、不合并斜视的双眼弱视，眼科之家一直不主张遮盖。

2、能部分遮盖的，不完全遮盖。

看了前面这些内容，大家千万不要以为眼科之家的专业建议是坚决执行全天遮盖。

具体到病情，屈光不正性双眼弱视、屈光参差性弱视，发现之初较差眼矫正视力高于0.2且两眼视力相差小于2行（相同、差1行、差2行）的患者，如一支眼0.3、一只眼0.4+，或者一只眼0.5、另一只眼0.7，部分遮盖即可。具体的每天遮盖时长，根据病情确定。

合并间歇性斜视或者有同时视但融合能力较差的患者，尽量采用部分遮盖，不用全天遮盖；

双眼视觉训练期，如果发现两眼视力出现参差，尽量使用部分遮盖；

小于4周岁（不含4周岁）的患者，尽量使用部分遮盖。

3、需要全天遮盖的，坚决执行。

屈光不正性双眼弱视、屈光参差性弱视，发现之初较差眼矫正视力低于0.2且两眼视力相差大于2行，如一眼0.1、另一眼0.25（视力表行排序0.12、0.15、0.2），或者一眼0.15、另一眼0.5，全天遮盖健眼；

斜视性弱视、形觉剥夺性弱视，除了3岁以下患儿需要部分遮盖，原则上都要使用全天遮盖；

倒转遮盖，必须全天遮盖差眼；

患儿遮盖依从差的情况，可将原本的部分遮盖变为全天遮盖；

部分遮盖的患者，如出现顽固平台期，可结合情况变为全天遮盖；

上述情况，遮盖质量越高，弱视治疗效果就越好（正相关），使用高质量的弱视立体眼罩、眼贴更好。

与全天遮盖相关的是开放时间，也大有说法，如3:1遮盖、5:2遮盖、6:1遮盖等，这也要结合病情制定。今天就不展开说了。

上述罗列的各种眼科之家遮盖观点，或许没能面面俱到，需要具体病情具体分析。

    为什么有时部分遮盖效果不如全天遮盖？

弱视的深层机理比较复杂，不同患者的视觉相关神经系统发育状况不一样。以下为理论推导：

对中重度弱视而言，差眼的视力低下只是表象，他们的中枢神经系统里，差眼的视觉感知、视觉传导和中枢视觉分析结构的发育，明显弱于健眼。此时，中枢抑制会成为差眼视觉发育的主要障碍。解除中枢抑制，一方面需要加强差眼的视觉刺激、视觉传入，另外也需要屏蔽健眼视觉传入。这就需要完全遮盖。

而对于中轻度弱视而言，差眼的视力低下往往是物像质量低下，视觉感知、传导、中枢分析生理结构的发育与健眼相当。此时，解除弱视病因，如单眼远视度偏高的患者戴镜矫正远视，眼底呈现清晰物像，差眼的视觉发育就很容易重新激活。此时就算不采用遮盖，差眼视力也会有所提升（可能无法痊愈）；如加入部分遮盖，在一定时间段里屏蔽健眼的传入信息，给差眼更多主导机会，视觉发育速度会比不采用遮盖的速度快。

为什么很多论文最终结论是“远期效果一样”？    

就我掌握的情况，弱视在各大医院仍然是冷门病种，深入思考弱视治疗细节的大夫不多。当一个单眼弱视患者视力提升出现平台期，接诊大夫往往给不出恰当的解释，也给不出更好的治疗指导。所以讨论部分遮盖和完全遮盖的论文，完全遮盖疗效的优势在平台期或者近平台期阶段被稀释，完全遮盖和部分遮盖的远期效果就一样了。