配了眼镜、诊断了弱视，这番处置让我如鲠在喉

    与主题无关的引言

不舍，但他还是走了。上周四傍晚，爷爷在平静中作别了尘世。这几天一直在老家料理老人家的后事，有家长在这期间给我打过电话，昨天开始回复的邮件中我也告诉了几位家长。大家纷纷发来慰问，这里一并感谢。其实爷爷一生圆满，是个老喜丧。悲伤会有一些，但想到他老人家身前没有大憾事，弥留之际也不痛苦，父辈们善尽了孝道，就释然了。爷爷的后半生最惦记、也最引以为傲的怕就是我了，他的离去代表我少了一个人生轨迹的见证人。相比父辈爷辈的厚望，我的成就太小太小，已近不惑之年，倍感时光如梭珍贵异常。离开的离开了，忙活的歇了，狠狠睡了二十个小时后，我又打起精神，继续浇灌我的眼科之家。

上面这段，算是个很重要的时刻记忆。放在这个网站中有些不搭调，自私了，希望大家认识一个完整的我。

不知道是连续两天重度熬夜，还是忙忙碌碌里放空了自己，突然感觉没什么文章想写。三天来积压的数十封留言来信，我也都一一详细回复了。回复家长和同道来信，已经成为我的习惯，是工作的一部分，因为我见不得那些“未读”，不知道算不算强迫症。这个强迫症对家长们来说也许不算坏事，治不治就这么着吧。这么多疑难杂症，没有激起我写作的念头，昨天傍晚的一个不算疑难的“弱视”孩子家长咨询让我有了不吐不快的想法。

    配了眼镜，诊断了弱视

等我叙述完这个病历，很多常光顾眼科之家弱视沙龙的“学霸”家长们估计就能分析出问题所在了。

这个江西女孩今年8岁。因为最近看不清黑板，家长带着她到当地最好的三甲医院眼科检查了。检查结果汇总在下面这张门诊病历上（电脑验光单上的日期有误，应该是2014-12-01，大家不要有穿越感）：

结合家长的口述内容，我把这张病历上的信息解读一下（为防止纷争，引去了这个大夫的落款签字）：

1、散瞳前裸眼视力：右眼0.25，左眼0.3；

2、复方托比卡胺点眼4次后电脑验光：右眼175度远视，37度远视散光，散光轴位100；左眼175度远视，37度远视散光，散光轴位85；

3、散瞳后试片：右眼试+1.75DS；左眼试+2.00DS;

4、经验配镜处方：右眼配+1.00DS，矫正到0.5；左眼配+1.25DS，矫正到0.6。

口头诊断是双眼弱视；口头医嘱是配镜和两个月后复查。

还有几个关键病情资料，是我问出来的，在这份病历中没有体现：

1、孩子在几个月前的体检中，两眼裸眼视力还是5.0 5.1，即1.0和1.2。视力正常；

2、右眼试+1.75DS；左眼试+2.00DS，两眼试片矫正视力都是1.0。矫正视力正常。这里先画一个问号——矫正视力正常，弱视诊断成立吗？

3、孩子近期迷上了平板电脑，每次能连续玩四五个小时；

4、今天上午做的上述检查，中午拿到的眼镜，下午孩子说：“不戴眼镜看不清黑板，戴上就能看清黑板了。”这个孩子坐在教室第三排。家长也认为这副眼镜“管用”。

    病例分析

接下来问题来了。

A、这个孩子的眼睛正常还是异常？

答：异常。因为看不清黑板，而且散瞳前裸眼视力才0.25、0.3.

B、病历中的检查结果是正常结果还是异常结果？

答：正常结果。8岁孩子，快散后两眼各有两百度左右远视（37度散光属于生理性散光，可忽略不计），属于生理性远视。这种情况再理想不过，因为两眼屈光度接近，且远视储备充足，未来发生近视风险很低。

C、“右眼配+1.00DS，矫正到0.5；左眼配+1.25DS，矫正到0.6”这正常吗？

0.5、0.6的矫正视力确实不正常。但这时是在散瞳药物仍然有效的情况下做的欠矫试片。初学家长们可能不懂。再白一点说，如果度数都给到175度、200度远视片，就能看到1.0了。

D、这个孩子的弱视诊断成立吗？

不成立。试片矫正视力（即右眼试+1.75DS；左眼试+2.00DS）达到1.0。已经排除弱视。

E、既然是生理性屈光、矫正视力正常，为什么会看不清黑板、散瞳前裸眼视力也很低？

排除器质性疾病如视神经炎、黄斑水肿等情况，这种情况多见于调节功能异常，或者说更常见于调节不足和调节痉挛。大家可以看看《导致近视性弱视近视加深的“幕后推手”》，里面讲了调节滞后，可以帮助理解调节不足。生理性远视存在时，人眼的调节系统可以“化解这些远视度”达到清晰的成像和正常视力；当调节不足时，人眼调节就不能充分代偿远视度了，视力就会低。

相比之下，调节痉挛更能解释这个孩子的视力低下。尤其是这个孩子有过度用眼的病史，调节被长时间过度调用后，司调节功能的睫状肌就痉挛了。这个也很好理解，举起一桶水很容易，也不会导致肌肉痉挛；但举起一桶水并保持姿势一个小时，大力士也会抽筋的。

所以，大致结论就是——由于高强度近距离用眼，这个孩子眼睛出现了调节痉挛。调节痉挛，可以用另一个广为熟知的名词替代，即“假性近视”。但凡近视，不论真假，远视力必定下降。

F、为什么孩子说不戴镜看不清黑板，戴上刚配的眼镜就能看清了？

因为复方托比卡胺的药效持续时间在5-8小时，这期间调节功能还没有完全恢复，此时显性远视度就会持续存在，无法清晰成像，裸眼看东西就模糊。两眼各欠矫75度远视配的眼镜，在这时就正好矫正了显性远视度，就能看清黑板了。

G、这副眼镜应该配吗？

值得争议，很大的争议。如果说这副眼镜没用，真的没用。为什么没有用？试问，正常眼需要戴镜吗？显然不需要。

说这副眼镜一无是处吗？也不是。如大夫善念尚存，完全是站在帮助这个孩子解决问题的立场，配上这样一副眼镜戴上有助于减少调节调用，类似于“雾视法”。希望如此。

这副眼镜花费六百多元，普通镜架镜片，价格不低。如果论罪，配镜只算次之；首要的，是大夫口头诊断“弱视”，让我不敢苟同。医患关系很紧张，兢兢业业尚怕有不周，心存侥幸鱼肉他人的话，于人于己都不是明智之举。也许是我误判了，这位大夫有自己的专业解释。不想分析太多，点到为止了。

H、这个孩子的眼睛问题，怎么解决更好？

用上反转拍，应该立竿见影，但这是治标。治本，需要杜绝孩子长时间、持续、高专注度的近距离用眼。具体说就是不能任由他玩四五个小时的PAD，一个小时都不算短。