跳跳爸：弱视家长也可以学会注视性质检查

    写在前面

下面的视频，请大家先别看，在后面技术型讲解环节才会涉及到。

《直接检眼镜使用指南（英文版）》

说说我自己。真的很忙很忙，这里已经快一周没有更新文章了。周旋在出诊、帮朋友筹建斜弱视特色诊疗中心、竭力扮演好父亲/老公/女婿/儿子/孙子/同学/同事/朋友角色/被求助者（真的，每个角色都有深切体会，也许大多数男同胞们都在扮演这样的角色吧）这些事物里；每天从邮箱、qq、旺旺、微博中求助咨询的家长越来越多，感觉比两个月前增加了一倍多。这也得益于这个网站逐渐被大家熟知、被搜索引擎信任推荐、被广大斜弱视孩子家长和眼视光同道认同。

在解答家长咨询和更新网站这两者之间，我选择了前者。对于一个试图在互联网时代有所作为的创业期大夫来说，这样的选择可能不够理性和利益最大化，但我实在不忍心辜负家长们的信任。被很多朋友、家长建议的收费咨询模式，也始终没有勇气付诸实施。也许我是个糊涂的创业者，但应该算是个比较负责任的大夫吧。

不说自己了，大家了解了这个网站不是因为被荒废而停止更新就可以了，我始终关注这里，希望它发挥更大的作用。说说今天要分享的内容：

眼科之家弱视沙龙之前曾经发表过一篇《转 跳跳妈《六周岁,平凡之路》》，跳跳妈飘逸优雅的文风曾经让大家和我为之赞叹过。今天要发表的文章主笔，是跳跳妈的“那口子”、跳跳的老爸，我们都管他叫“跳爸”。他本人是个水利技术专家，因为这样的工科背景，我决定让他做第一个“试水者”，因为我不很把握一件事——在没有亲自示教的情况下，能通过远程教学让一个完完全全的眼科门外汉掌握眼底镜（直接检眼镜）的使用。事实证明我的担忧有些多余，跳爸以及我后来教过的三个家长，都较好的胜任了眼底镜的独立操作（还有两个刚刚入门，还没开始查注视性质）。

    家长为什么要自学注视性质检查？

大家可能还没搞明白，眼底检查，这不是眼科大夫的事吗？家长需要自己学嘛？

对于绝大多数弱视患者家长而言，这个问题跟你们毫无关系，因为你们孩子是中心凹注视（正常眼的注视性质）。但有一类弱视患者，他们的差眼黄斑中心凹（眼底视网膜视觉最敏锐的部位）处于被抑制状态，眼睛选择了黄斑中心凹之外的一个视网膜部位作为看东西的定位中心。大家习惯于叫这种情况“旁中心注视”，以明弱视沙龙之前好多文章都写过旁中心注视弱视患者的治疗原则和技巧。这里不累述了。

通过近7年的远程斜弱视咨询，我发现了几个现象：

1、多数地方医院没有开设专门的斜弱视专科或者小儿眼科，这些医院的眼科大夫甚至不知道注视性质为何物。当眼科之家追问孩子的注视性质时，家长肯定茫然，当他们咨询当地眼科大夫时，会遇到更大的茫然，甚至被大夫“冷眼相看”。家长们要明白一个道理：再卑微的大夫，权威也不允许被挑战的。

2、即使国内一线的眼科中心，家长想弄清楚孩子的注视性质有时也要颇费周折。不得不承认，像同仁、上海五官科、中山眼科等知名眼科中心，门诊量太大了，专家们对自己的诊疗处置非常自信，病历记录也极尽“简约”，可能他们自己当时知道患者的各种检查结果和体征，但并没有白纸黑字落到纸面。这时，弱视孩子家长事后想通过那份字迹“龙飞凤舞”的“天书”中找到注视性质，就太难了。因为门诊病历上根本没有提及注视性质，尽管可以大致看懂那些“龙飞凤舞”（过于“书法”的门诊病历，虽然是同行，有些内容也着实难辨，可能那些研究古代象形文字的考古学者更擅长看那种字），但苦于里面确实没有注视性质检查结果记录，一方面需要我根据患者视力、弱视类型、是否斜视等旁证来推测注视性质，另一方面也不得以建议家长向接诊医师求证或者重新查一遍注视性质。

对于类似求医经历的家长来说，上面说的这些还没结束。当恍惚中带着我的建议去看接诊大夫时，家长也往往被各种“冷暴力”打出“内伤”。那些天生熟谙人情世故、交际能力突出的家长，这时相对能处理的更好一些。

3、即使没有上述两种情况出现。非中心注视弱视患者在注视性质纠正治疗期间，也需要经常复查注视性质。因为注视性质纠正期间能做的弱视训练项目实在少之又少，枯燥度很高，而且这期间视力改善幅度并不会很明显，家长和孩子的耐性就一直煎在油锅里。为了一个检查项目，就医方便一点的家长也要带孩子挂上号、排上队，用大半天去换一个三五十秒的检查结论；就医不方便的家长甚至要托人托脸不说，驱车数十数百公里做检查。如果结论是“已经变成稳定中心注视”、“现在是中心凹注视了”还好；如果依然是旁中心注视，上述的苦涩“剧情”就要继续下去。

求人不如求己。如果注视性质能像痒痒挠一样立马“不求人”就好了。在《弱视手把手——手电筒法评估注视性质》中，我讲解了使用手电筒粗略判断弱视患者注视性质的方法。几个月下来，从这篇文章的反馈看，并没有达到我当时的初衷。确实，对于有些需要精确较真的非中心注视来说，这种方法确实难以拿出准确结论——一方面是家长担心操作过程中自己把握的不准，另一方面，肉眼可分辨的角度确实有限。

相比手电筒法评估注视性质，直接检眼镜检查注视性质就不会有那么多模棱两可——因为“所见即所得”。检查者看到的患者眼底黄斑中心凹在直接检眼镜黑星网格中的位置，跟专家大夫看到的完全一样。甚至可以通过手绘还原给第三人看。

    跳跳是个非中心注视

跳跳正是这样一个非中心注视的单眼弱视孩子。在实施眼科之家的治疗建议之前，跳爸跳妈已经带着跳跳在华西医大附院做了几个疗程的“后像敲棍”训练了（详见《后像视镜——淡出、却高效的弱视治疗方法》）。尽管夫妻学习素质都很高，为了搞清楚跳跳的注视性质，跳爸跳妈也费了很大周折。即使如此，他们从大夫口中得到的结论也很不统一。

跳爸跳妈非常珍惜每次去华西的后像敲棍训练，因为时间成本太高了——每天行进在眉山——成都的路上据说要耗去三四个小时。因为我曾告诉他们，跳跳只有转变成稳定的中心凹注视，才能开始直接增视训练。他们比任何大夫都更期盼跳跳的注视性质能纠正过来。即使少去华西一次，对他们来说也很实际——油钱也不少啊（调侃），确实折腾。所以，在我的建议下，跳爸跳妈购买了直接检眼镜（四五百块钱），以技术擅长的跳爸为担纲人，开始了注视性质检查的学习。

我对跳爸的“学习”很在意，他和跳妈也很上心。跳爸跳妈一直称呼我“老师”，也算是吧，勉为其难。经过不下二十次的沟通交流，跳爸学会了注视性质检查。据说在华西后像治疗室里，跳爸俨然成了半个眼科大夫、一位注视性质检查专家了。

跳爸和我这段教学经历，也为其他打算自学注视性质检查的家长铺平了道路。所以，尽管跳爸跳妈很感激我，但打心底里，我也很谢谢他们。

好，啰啰嗦嗦的闲磕先聊这么多，下面请各位欣赏跳爸的大作：

前言：

就象是一个疯耍了整个假期的学生，惊觉明天就是开学日。本想借老师家有事多赖几天，却想着赖也赖不掉。作业再烂也得交。

正文：

作为一个非中心注视弱视孩子的家长，最大的痛苦莫过于看着其他中心注视的孩子在花样繁多的增视训练后视力飞速提升，而自己的孩子却只能枯燥地敲棍、光刷、色闪。时间对于弱视孩子来说是非常宝贵的，一旦转为稳定的中心注视就该立即驶入快速增视的轨道。而医生一般都是告诉你：三个月后复查！本文的目的就是通过简单的介绍并结合笔者自身的学习体会，让有需要的家长迅速上手，学会使用直接眼检镜检查注视性质，免去往返医院的奔波，挂号排队的折腾以及面对医生惜字如金的“高冷”。所需要付出的仅仅是去买一支直接眼检镜和花一点点时间练习。好，闲话少说，进入正题。

在学习具体步骤之前先特别说明一下检查眼底的大致概念。眼睛是一个球体，而瞳孔就是在球体上开的一个洞，检查眼底就相当于我们通过这个洞去看球体内壁的情况。靠洞越近，看到的面积越大；洞口开得越大，看到的面积也越大（这就是为什么检查眼底时医生让散瞳的原因，散瞳就等于是把洞扩开）。而眼检镜则象是一个显微镜，通过它让我们把眼底看得更清楚，纤毫毕现（大家可以想象一下修钟表师傅戴在眼镜上的那个目镜）。

正式开始学习，四步曲：

第一步，熟悉眼底图。

目的是事先了解眼底的构成，掌握黄斑中心凹在眼底的大致位置。眼底图片在网上很多，大家可以百度。下面是在网上找的两张图片，分别是左右眼的眼底图，靠近鼻梁一侧有血管交汇的地方（较亮的圆盘）就是视神经盘（视盘），黄斑位于血管末梢所包围的区域，颜色相对较深，接近眼底中心偏外侧一点。黄斑的中心为一针尖大小的亮点，就是中心凹（下图中心凹不明显，右图可以看出一点点）。

正常眼底图

需要注意的是，通过眼检镜实际看到的黄斑并不象图片上那么大，颜色那么深，相比之下，上图中右眼的这张图稍微接近一点点。

第二步，熟悉检眼镜。

首先要了解检眼镜的构造。检眼镜主要由四个主要部件构成，一是观察孔，就是医生看眼底的小孔；二是屈光度镜片转盘，转动就可以为观察孔配不同屈光度的镜片；三是光斑模式选择转盘，转动可以选择投射出不同的光斑样式；四是亮度调节旋钮。至于其他的部件，一看就明白，不啰嗦了。

有图有真相，还是配图来说。

先来两张整体正反面图。身材跟防爆电筒差不多，只是头部不同。正反面是由我自己定义的，对着检查者一面为正面，对着被检查者一面为反面，大家凑合看。

手持式直接检眼镜

再来两张放大的，顺便解释一下各部位。先看正面，两个孔，上面的孔为观察孔，检查者就从这个孔观察眼底情况；下面的孔为屈光度显示孔，显示的数值是当前观察孔所选用的屈光度镜编号。两侧露出的白色转盘就是屈光度镜转盘，转动可选用不同的镜片。铝制筒身上方的黑色旋钮就是亮度调节旋钮了。

检眼镜正面特写

再看反面，观察孔内下侧有一个近半圆的黑黑的东西大家注意到了吗？它就是一个45度角的反光镜片，类似于潜望镜，灯泡就在它的下方，它的作用就是把灯泡从下方发出的光折射出来投向正前方。观察孔下方的黑色转盘就是光斑选择转盘了。

检眼镜反面

以上是眼检镜的结构图（委托老师购买）。不同的眼检镜的制作模具可能有所不同，但原理都是一样的，也都是由以上几部分组成的。

再来几张投射光斑的图片。所谓光斑，就是光打出去照在平面上的投影，就和电筒光照在墙上是一个道理。眼检镜通过转盘来选择采用哪种光斑。

常用检眼镜的各种光斑

首先隆重推出1号，网格光斑。这种光斑就是我们检查注视性质时所用到的光斑。如果只是检查注视性质，就使用这一种光斑练习和检查就足够了。

其他光斑简单了解一下就行了。

3号，小圆光斑（一般用于小瞳下检查眼底）。小瞳下使用大圆光斑，瞳孔会缩的很小而无法观看。

2号，大圆光斑（一般用于大瞳/散瞳下检查眼底）。

4号，绿光圆光斑（用来干嘛？我不知道）（以明弱视沙龙注：无赤光斑，用于过滤眼底红色，更方便观察眼底血管。）

5号，这个叫什么光斑？我也不知道，请眼科之家的老师来解答吧。（以明弱视沙龙注：裂隙光斑，简化的眼科裂隙灯，可以用来观察角膜、晶状体、房水的空间层次。）

熟悉各部件之后，就可以试着用圆形光斑配合不同的屈光度镜来练习看清一些细微的东西，如手背上的汗毛、毛孔等等，越近越好，能贴着看清最好。多试几次，做到单手能熟练使用眼检镜各部件特别是屈光度转盘和亮度旋钮。估计玩相机的朋友会很容易上手，光斑转盘就象是模式转盘，屈光度转盘就象是光圈转盘，而亮度旋钮就象是曝光旋钮。

第三步，看视频。

看眼科之家提供的眼检镜检查眼底的视频，很简洁，不过全是E文，很专业，还好配有中文字幕。我刚刚学的时候慎重其事地点暂停，抄字幕，不过抄完看一遍就扔了，因为视频教的内容都很简单，也很容易记住。（好了，现在可以文头的视频了。）

这里说几个关键点：

一是被检查者一定要坐正，正视前方，头部最好要有依靠，躺着检查也可以，目的是稳定检查者头部，眼睛不乱动；

二是右手持镜用右眼检查右眼，左手持镜用左眼检查左眼，这样做的原因大家脸贴脸体会一下就知道了；

三是眼检镜投射的光斑要从被检查眼的偏外侧一点照射进瞳孔（正射被检查者会感觉刺眼不舒服，而检查者也会更多地看到刺眼的角膜反光而影响检查）；

四是光斑照进被检查者瞳孔时，通过观察孔会看到瞳孔会呈现类似夜晚开闪光照相的红眼现象，其实就是眼底的反光，你就对着红眼去就行了，最终你要看到并努力看清的就是红眼的部分（眼底）；

五是眼检镜要尽可能地靠近瞳孔，靠得越近，看到的面积越大，最好是在1厘米以内；

六是看眼底所用的屈光度并不就是平时练习贴近看清毛孔所选用的屈光度。比如我，最初练习看毛孔时选用红色的20号镜片最清晰，就以为也是用这个去看眼底最清晰，结果不行，调到黑6才看清。所以大家在看不清楚的时候千万不要着急，只要对准的是瞳孔里的反光（红眼），就一格一格地转动转盘来看，直到看到最清楚为止。而且检查不同的人可能会用到不同的屈光度镜，也可能是每次检查的距离远近的原因，稍微有一点差异就可能会模糊一点点，只要转动一下选用邻近的屈光度就可以。现在我用的基本上是黑1到黑6这几个镜片。

    第四步，上眼。

最好让被检查者散瞳（快散，美多丽一滴即可，20-30分钟就散开了），前面已经说了为什么散瞳，散瞳下检查更适合初学者，因为眼底可视面积比不散瞳大好几倍。每天一次快散对人体也没有什么影响。建议把检查放在睡前，这样不影响被检查者正常用眼，毕竟散瞳后近距离看东西会有不适感。当然最初的练习最好还是找家中愿意当“白鼠”的成人来做，有两个好处，一当然是可以让你随便折磨，二因为他是中心注视，检查时可以很轻易地看到黄斑中心凹，这样你在熟悉后看孩子眼底时就能更准确地判断并找到它。在检查时首先要做的还是调节屈光度盘和亮度先看清楚眼底，记住看得最清晰的屈光度，熟悉以后就可以象医生一样直接调好看了，不必象视频里介绍的那样由远到近。

那么如何快速准确地找到黄斑中心凹呢？当你让中心注视的被检查者认真注视网格光斑中间小圆圈的中心时，会看到黄斑中心凹直接出现在小圆圈中心。换句话说，你不必主动去找它，它自己进来了。这时你需要认真记住它的模样。因为当非中心注视的被检查者认真注视小圆圈时，黄斑中心凹是不会出现在小圆圈中心的，但一般也不会偏得太远，知道它的模样找起来也并不困难。当然，每个人特别是孩子黄斑中心凹发育的程度不一样，视网膜发育的程度不一样，眼底的颜色和注视性质都不相同，有时视网膜的反光也会干扰到你，让你误以为那是中心凹，在观察的时候需要仔细分辨。当有一天你的孩子在注视小圆圈中心时，黄斑中心凹出现在中间，恭喜你，纠旁成功了。

黄斑中心凹反光晕轮

在医院视觉训练室陪孩子做后像敲棍的两个多月，我差不多把一起训练的孩子的眼睛都看遍了，应该说每个孩子都很不一样。有早已转成中心注视却因为视力没有升到0.4，被医生告知需要继续做后像训练的（最长的已经做后像快一年了）；有已由游走性注视转为中心注视，但视力不高，视网膜苍白，黄斑中心凹发育比较差的孩子；有黄斑中心凹固定在同一位置，训练很长时间也没有太大变化的孩子（旁中心注视点固化了？）；也有一切都很好，双眼视力不平衡急于做了斜视手术却不成功的孩子。他们都很信任我，每天训练完后躲到医院楼道里关灯检查注视性质成了一堂必修课，谢谢他们。

后记：学会注视性质检查对我来说真的省去了很多麻烦，觉得终于自己可以掌控进度了。当然如果象老师说的，有鸽友来找我看信鸽眼睛的话，那我就赚多了，哈哈。有时在想，用眼检镜来鉴别玉器是不是也会很方便呢？想多了。我想有一天，当我不再需要直接眼检镜的时候，我会把它送给有需要的朋友，让它流转起来，发挥最大的用处。最后，衷心感谢老师，让我在陪同孩子治疗弱视的路上从容了许多。

写在后面

应该说这篇文章是我期待很久，也筹划很久的了。因为我矛盾于一个斜弱视科普网站的定位，要不要教学这么专业的内容。有了跳爸和其他几位家长的实践，以及他们给自己带来的超高专业回报，感觉这样的文章还是值得写的。更让我高兴的是，跳爸出色的叙事能力，圆满的完成了我布置给他的“作业”。

弱视孩子家长自己亲自操刀使用直接检眼镜给孩子查注视性质这件事还刚刚开始，对于不同认知程度的家长，可能面临的问题不尽相同。例如跳爸在实操过程中就发现跳跳属于“游走注视”、“中心凹注视不稳”的情况，这在一般非中心注视弱视患者身上并不常见，相比之下检查难度更大；再比如，合并斜视的患者在注视性质检查时的叮嘱内容与眼位正位的患者有所不同，等等。今后，如果大家需要，我会从跳爸手中拿过接力棒，继续写下文。也希望亲自实践的家长朋友们，也能通过自己的实操，把遇到的各种问题提出来、写出来，毕竟你们的感受与一个眼科大夫的感受会有不同。