特重度弱视初期 不建议使用反转拍

近期，眼科之家写了不少关于反转拍的文章。这也带动网上的反转拍销量出现了小高潮。这里面出现了几例重度弱视患者向我反馈，说孩子看反转拍的时候遇到了一些问题，希望我指点一下。

以下内容，可能有些专业较真，学习强迫症者切忌钻牛角尖，尤其是没有眼视光学专业基础的家长朋友们。如果家长把本文看懂了，确确实实是很高的家属专业境界了，对孩子弱视训练的启发作用自然不会小。

1、弱视患者的反转拍训练距离问题

通过前面几篇文章，大家都知道反转拍的标准距离是40cm。这里也提一句，有家长发现在《斜弱视手把手：聚散球和双面镜用法教学视频》中，示范者使用反转拍时的视距不够40cm。感觉科普的力量还是很大的，家长也能发现一些专业环节纰漏了。说明一下，那段视频是我在网上找的，当时主要目的是通过视频教会大家使用聚散球，片中反转拍教学内容我也看了，示范者的视距大概在25-30cm，虽然不标准，但问题并不很大，看到后面大家就知道了。

25-30cm视距训练反转拍有什么问题呢？就是正相对调节的调用过多、调节无法彻底放松的问题。

在40cm使用+-2.50DS反转拍时，在调节幅度和调节灵敏度正常的情况下，在翻转到+2.50DS一面时，理论上调节值可以达到0；翻转到-2.50DS一面时，理论上眼睛产生的调节值可以达到+5.00DS。此时就是调节灵活精准产生和充分释放的。

大家可能要问：那使用+-2.50DS以上参数的反转拍时是什么情况？例如当翻转到+3.00、+3.50、+4.00等参数时，其实眼部是不能充分代偿反转拍镜片度数的，但可以使眼睛获得更大的负相对调节，即“负调节”，使眼睛的调节代偿范围更大。此时眼睛甚至可以代偿一些自己的近视度，而一般人正常眼只能代偿自己的远视度，是眼睛在各种情况下都具备较好的成像能力，对有些弱视患者而言有促进康复的效果。有些商业机构使用的调节训练器，也可以达到类似的效果，但他们往往将这种作用“神化”成“治疗近视”了。这里就不深入讨论了。

我们接着说反转拍训练时视距短的情况。例如在25cm视距戴镜训练+-2.50DS反转拍时，翻转到-2.50DS一面时，除了2.50DS的调节来代偿反转拍镜片度数，眼睛还需要增加视距产生的400DS调节需求，总调节需求是2.50+4.00=6.50DS;此时，翻转到+2.50DS一面时，这个数值则是-2.50+4.00=1.50DS，眼睛的调节并没有充分放松。这样训练，眼睛调节的主动放松能力就始终不能充分到位，除非使用大参数的反转拍。25cm使用+-4.00DS的反转拍，又可以达到调节的充分放松了。

所以在眼科之家指导的弱视患者中，家长想使用+-3.00甚至更高参数的反转拍，我并没有阻止，因为考虑到以下两个方面：

1）弱视孩子矫正视力低，所以在使用普通反转拍视力卡时，患者需要将视力卡拿近一些训练来加大视标视角。此时大参数反转拍可以帮助调节充分放松。在以前文章中也讲过，视力低下的患者，应该选用目标更粗大一些的漫画书、手机画面等作为视标，在40cm也可以看清了。

2）家长会习惯性的让孩子伏案训练，此时视距肯定达不到40cm，甚至33cm也很难达到。即使孩子将视力卡立于40cm左右视距训练，大参数反转拍也可以帮助他们建立一定的“负调节”，就是无心插柳柳成荫了。

2、重度弱视初期并不适合使用反转拍

反转拍的训练原理本质是什么？尽管眼科之家写过这么多反转拍相关的文章，但这个一直没有详细的讲过。就我翻阅的网上资料，也没有几篇文章提到过。

大家知道反转拍的主要训练作用是调节训练，可能大家不知道调节还分好几种。眼视光学里一般分四种：近感知性调节、张力性调节、集合性调节和像模糊性调节。而跟反转拍训练高度相关的就是最后一个——模糊性调节了。说一下定义：模糊性调节，可以理解为在眼睛感觉到模糊存在时触发的调节。

生物有一种特性，叫做“适应”。例如爱斯基摩人可以比热带和温带人更能适应寒冷，我们感觉冰彻骨髓的冷，他们可能只是感觉有一点点冷；例如炼钢工人比常人更能适应酷热，我们感觉热浪袭人、皮肤烧灼的温度，他们感觉只是“有点热”。其实洗桑拿也是这样的道理，刚刚进入桑拿房时我们往往感觉酷热难耐，但顶住几分钟后就感觉没那么热了。对视觉来说，也是同样道理，当人们习惯了模糊，就感觉那种状态也是清晰的了，这也就是所谓的“熟视无睹”了。

临床上经常能见到上千度近视眼的人常年不戴眼镜，尽管他们只有零点零几的裸眼视力，但问他们时经常会听到“平时什么都能看见”这样的回答。当模糊成为常态时，模糊性调节就会开始失效，这里的失效就是我以前文章提到过的“调节不足”、“调节滞后”。所以重度弱视的患者治疗初期，患眼往往严重的“调节滞后”情况。

调节滞后对高度近视眼的影响并不很大，但对高度远视眼的影响很大。这里面最常见的处方问题就是给患者配的第一副眼镜过度欠矫、忽视调节滞后问题。这里面有两种情况，不能一竿子打死一船人。

1）有些小患者无法适应高度远视镜片，如果足矫，往往头晕头痛、无法行走。这时，有些大夫会给患者配一副大幅欠矫的镜片，例如散瞳验光结果是+10.00DS(1000度远视)配+5.00DS的镜片，待孩子适应眼镜1-3个月以后，逐渐增加镜片远视度。这种处方是没有瑕疵的。当然家长要清楚一件事——戴镜初期的治疗效果不会太好（当然可以通过弱视治疗方法的调整来加快康复进程，这里不展开）。

2）比上一条更常见的处方问题，是“一刀切”式的配镜原则。前两天我在某知名医疗论坛网站上看到一篇发表于2008年的老帖子，题目好像是《验光配镜疑难问题及处理方法》。帖子里就提倡眼位正位的高度远视患者直接欠矫1/3~1/2散瞳验光远视度配镜，这就是典型的“一刀切”式的配镜原则。不瞒大家说，08-12年期间我也是这个帖子的拥趸，甚至此后的几年里我也对这种配镜原则深信不疑、身体力行。但在一些患者身上，我学到了更有效的变通。

还有一种“一刀切”是上面这个“一刀切”的对立面，甚至有人已经著成了论文——建议高度远视合并弱视患者，全部实行全矫配镜的康复效果要略好于欠矫配镜。两个“一刀切”，在今天的我看来，都是盲人摸象。眼科之家不想做一言堂，如果有小儿眼科和眼视光同道对我的观点有质疑，可以跟帖讨论，我承诺肯定不删帖。

上述两种“一刀切”配镜原则，对一部分高度远视患者来说并没有不合适，但都有局限性。相比之下，第二种配镜原则的局限性更大一些。对特重度弱视患者初期来说，欠矫远视配镜意味着孩子很难适应镜片。

把话题拉回来。

重度弱视初期为什么就不适合使用反转拍？跟模糊性调节有什么关系？这就道来：

反转拍放到眼前和翻转换片的瞬间，是“制造模糊”，无论放在眼前的是“+”镜（远视镜一面）还是“-”镜（近视镜一面）。这种模糊是“更进一步的模糊”，会冲破被使用者本人适应了的模糊状态。此时，模糊性调节系统就会被触发，从而产生正向调节和负向调节。但对特重度弱视患者而言，他们的视力本身就极度低下，3米指数（3米远能看清对面伸出的手指个数）相比1米指数、0.06相比0.02，对他们来说几乎是一样的模糊，这时的模糊刺激就不能触发模糊性调节。

随着患者视力的提升，在他们眼前放上反转拍后，他们能明确的感知到“模糊”与“清晰”，处于无力低能状态的调节系统就会一点点被“唤醒”了。当然他们的眼调节系统是否被“唤醒”，要看隔着反转拍镜片、专注的盯住视标一段时间后，是否出现“先模糊后清晰”的现象，而这种“先模糊后清晰”的现象可以在翻转反转拍后再现，即使时间长一些也可以。“模糊——清晰一些——清晰——更清晰”这几个状态，也是弱视康复的奥妙“唤醒”原理。

回头看了一下，这篇文章的内容与主题不太呼应。讲了过近视距训练反转拍的问题、高度远视合并弱视的配镜原则问题和特重度弱视治疗初期不适合做反转拍训练的问题。看似不相关，其实彼此有联系。如果对大家有用，那最好了；如果大家感觉挺鸡肋，就算是我的笔记好了：）