剖析：弱视患者自镜视力为何比散瞳试片的视力低？

中高度远视合并弱视，散瞳前戴镜视力是0.4、0.5；散瞳验光后，按照验光结果度数试片，孩子两眼视力是0.8、1.0；调节恢复后，戴上新眼镜，戴镜视力还是0.4、0.5。这种情况是特殊病例身上发生的吗？不，挺普遍的。这是怎么回事？

    认识一下“调节超前”和“调节滞后”

又要给大家上课了，呵呵。不过这些基础概念不讲清楚，上面说的现象也说不清楚。

眼的调节，之前的文章讲过很多次，为了迁就那些在眼科之家“课时不足”的家长，还是要说一下的——眼调节，就是人眼的“调焦系统”。

调节超前，就是调节过量。如正常需要2.00D的调节，眼睛却做出了3.00D的调节，就是超前了。

调节滞后，就是调节不足。如正常需要2.00D的调节，眼睛却只做出了1.00D的调节，就是滞后了。

传统眼视光学往往只关注近视患者的调节超前和调节滞后，因为调节超前和调节滞后都会导致近视加深。只有灵活准确的调节才是青少年预防近视的“保护伞”。例如调节超前的患者往往出现假性近视，因出现调节痉挛，看近时会导致远视性离焦，诱发近视不断加深；而调节滞后的孩子往往也会出现近视加深速度快，原因在《导致近视性弱视近视加深的“幕后推手”》中讲过。

下面这张表是调节刺激（看近处目标）与产生的调节反应的规律曲线，大家可能看不懂。不过我还是执意把这张图贴上来，一旦有人能看懂呢（水平轴是调节刺激，即看近的距离，距离越近，数值越大；直线是调节需求线；曲线是人群常见的、实际表现出的调节反应）？这张图告诉我们，学生近视的罪魁祸首多数情况都是调节滞后。反转拍训练，经济实用有效，要大力推广啊！

下图也表现了另外一个规律：就是随着调节刺激的加大，调节反应能力越发不足（调节滞后），这就与本文讲到的高度远视合并弱视相关了。

关于近视与调节的关系，暂时分析这么多。

在引起弱视的中高度远视患者身上，发生的几乎统统都是调节滞后。例如一个+5.00DS（远视500度）的眼睛，如果调节灵活和充分，裸眼时这+5.00DS可以完全被调节代偿掉，显性远视接近0度，视网膜成像就会很好，视觉发育不会受影响，也就不会形成弱视。这种情况有没有？有，但很少。例如前两天给眼科之家写信的一个小患者，两眼都是600多度的远视，矫正视力都是0.6上下。要知道，这种度数的高度远视孩子，多数初始视力都在0.3以下。小瞳验光结果能说明原因——只有100多度的显性远视。所以，对中高度远视患者来说，调节滞后有多重，弱视就有多重。

   远视合并弱视患者戴镜后的三种屈光常态

佩戴眼镜后，中高度远视合并弱视的患者中，调节充分、调节超前情况和调节滞后情况在不同患者身上都有发生。

这里需要复习一下幼儿远视的配镜原则：

眼位正位的话，欠矫远视度配镜（眼镜度比散瞳验光度低）；

合并内斜的话，比较麻烦——如果是非调节性内斜，配镜原则可以等同于正位眼（眼镜度比散瞳验光度低）；完全调节性内斜或者部分调节性内斜，则足矫或者保证眼位正位前提下轻微欠矫（眼镜度等于散瞳验光度或略低）；

合并外斜、尤其是隐斜和间歇性斜视的话，可较大幅度欠矫远视度配镜。

由此，大家似乎可以得出一个结论——远视合并弱视时，除了还合并调节性内斜的情况，其他情况，基本都应欠矫配镜。（题外话，这里我想驳斥一种小儿眼科观点：有不少斜弱视大夫建议不论眼位，远视合并弱视统统都应该足矫远视配镜。这里埋个伏笔，改天专门撰文“约架”，呵呵。）

大家知道中高度远视孩子，多数情况下配镜都应该低配远视度，就够了。由于这个问题，引发了小标题说到的“三种屈光常态”。终于绕回来了。

常态1：调节充分

这是最好的戴镜常态。这样的良好状态分为两个层次：

1）相对静态的调节充分

这指的是看远时眼睛与镜片之间的适应情况。例如一只眼睛静态验光（充分阿托品慢散）是700度远视，配的镜片度数是远视500度。看远时，眼睛准确的做出200度的调节，这200度调节正好化解掉200度远视，此时眼睛与镜片就是良好适应的，成像质量也是最好的。眼睛做出这样的调节反应，与需求是1：1匹配的，就是充分的调节的。

2）动态的调节充分

这指的是眼睛自由看远和看不同近距离物体时，与镜片之间的适应情况。例如还是上面这只眼（静态验光是700度远视，配的镜片度数是远视500度），看远产生200度的调节反应；看33cm距离的物体时，会增加300度的调节刺激，即总的调节刺激是500度，如果眼睛依然可以准确做出500度的调节反应，OK，调节充分！如果看的是20cm距离的物体，刺激相比看远会增加500度的调节刺激，总调节刺激是700度，如果眼睛依然可以迅速做出700度的调节反应，perfect！这多好？

事实上，这种调节充分只是理论上存在的。高度远视弱视发现之初，距离这个理想调节反应，一般都差很多。随着有效的弱视治疗（包括调节训练），就会越来越接近这种理想调节反应。

接应一下题目。在调节充分和灵活的情况下，散瞳试片矫正视力与调节恢复后的戴镜视力应该是一致的。这种情况，弱视治疗功效一般也差不到哪里去。

常态2：调节滞后

高度远视引起的中重度弱视里，在治疗初期，多数是这种情况的。

还拿上面那个眼睛的例子讲解（静态验光是700度远视，配的镜片度数是远视500度）。由于调节滞后，看远时，眼睛做不到200度的调节反应，只做出了100度的调节反应，这时眼睛实际的显性远视度是600度远视，与镜片的500度就是不匹配的，或者说眼睛此时有100度远视没有被镜片矫正。这时，散瞳试片时可以有更好的视网膜成像质量，而戴自己镜的成像质量就差。

你一定以为在治疗之初，出现这种情况时，散瞳试片视力会比自镜视力高。事实是，未必！因为你们忽略了一个事实，治疗之初，视觉发育水平还很低，试镜、戴镜效果还显现不出来。但随着弱视治疗进程推进，戴镜效果开始显现，这种调节滞后就会出现本文题目所说的情况了——散瞳试片视力高于自镜视力！

常态3：调节超前

在高度远视患者中，调节超前和调节痉挛也很多。

还拿上面那个眼睛的例子讲解（静态验光是700度远视，配的镜片度数是远视500度）。

小瞳验光（尤其是熟练的小瞳检影）和接近临床治愈时的调节功能检查，能发现这些滞后和超前。由于调节超前，看远时眼睛实际发生的调节反应是400度，这时，眼睛的实际显性远视度是300度，与镜片的500度仍然不匹配，或者说眼睛此时有200度近视没有被镜片矫正（或者说镜片过矫了200度远视）。所谓“过犹不及”，在这里应时应景。造成的结果，与调节滞后造成的，没有两样。

    弱视患者怎么应对调节滞后和调节超前？

1、调节滞后的应对：

一方面要加强弱视训练，有效的视觉信息刺激，就有刺激调节反应发生的作用；另一方面，可以按照《眼科之家独家——弱视患者怎么使用反转拍》中讲到的方法，加强对调节反应的物像刺激（反转拍的原理就是模糊性刺激，模糊视觉会刺激视清本能）。

2、调节超前的应对：

相比调节滞后，调节超前造成的问题有时更棘手。

与调节滞后的应对原则很接近，弱视训练和反转拍使用都可以帮助紧张的调节肌肉（睫状肌）松弛下来、并促成精准有效的调节产生。但有些患者因为长期的的调节痉挛，依靠普通的物像刺激很难奏效，如果始终没有解决调节痉挛问题，孩子的弱视康复就遥遥无期。如果这个问题被细心的接诊医师发现并及时处理还要好些，如果家长不了解、大夫的复查接诊流于形式缺乏思考，孩子视力就会出现顽固的平台期。

在顽固性调节痉挛出现后，适时的使用睫状肌麻痹剂，就能摆脱治疗困境，如每日使用1%阿托品点眼、20天一个疗程（提醒，家长不要擅自使用，谨遵医嘱！）。

这篇文章的专业性偏强，但我尽量通俗化描述了。可能有些对不住有些基础相对薄弱的朋友们了。因为本文讲到的问题，在最近咨询的很多患者身上都有出现，我发现三言两语解释不清楚，就写出来，让大家尽情钻牛角尖。弱视孩子家长有钻牛角尖精神，正面的作用是积极、理性、透彻的了解孩子病情；负面作用是家长会陷入到专业旋窝，本末倒置。我也发现这样的“钻牛角尖”家长在引导和激励孩子方面容易教条和缺乏感性，但性格使然，又能怎么办呢？唯一希望就是家长能多看看眼科之家的文章，找到最适合自己和自己孩子的弱视治疗方法！