非中心注视 应该使用传统遮盖还是倒转遮盖？

非中心注视是斜弱视专科中最常见的名词之一，指的是注视性质不是中心注视，而是旁中心注视、旁黄斑注视周边注视和游走注视这几类情况。注视性质这个名词，在港台地区也被称为“固视性质”。关于传统遮盖和倒转遮盖先说一下概念：

传统遮盖：指的是遮盖健眼，健眼即视力相对较好的一眼或者没有弱视的一眼。

倒转遮盖：与传统遮盖法相反，遮盖的不是健眼，而是视力较低的差眼，即弱视眼，也是非中心注视的眼。眼科之家曾经专门写过一篇文章介绍倒转遮盖，如果没看过，请移步《倒转遮盖为什么要在医嘱下启用？》。

    关于非中心注视遮盖方法的眼科争论

这类患者到底应该遮盖健眼还是遮盖差眼，在眼科界向来有争论。而且，一旦一个眼科医师习惯了哪种遮盖方法，就会一直用下去并坚定拥护这种方法。对弱视孩子家长来说，遮盖健眼或是遮盖差眼似乎是个尖锐的“是和非”问题——非此即彼、针锋相对、一个对一个错、完全不相容。眼科之家今天想告诉大家的是：这两种遮盖方法，都有成功“纠偏”（将非中心注视转化为中心注视）的病例，只是谁好谁坏，正方反方各执一词而已。

倒转遮盖的支持者相对较少，越来越少。我属于倒转遮盖的支持者一列，请叫我“反方”。

倒转遮盖在临床使用的越来越少的原因很多，我大致总结如下：

1、倒转遮盖违背了“锻炼差眼”原则。弱视是懒惰眼，本着“谁懒让谁多干活”的“惩罚性原则”，遮盖好眼、开放差眼就成了理所应当的事。无论小儿眼科界还是家长界，这个逻辑都通顺无比。

2、倒转遮盖开始“失传”了。如果你问一个眼科斜弱视大夫：“我孩子一只眼弱视，是旁中心注视，应该遮盖好眼还是差眼？”，多数大夫（尤其是年轻大夫）会表现出诧异、疑惑或者愤怒。一方面因为你质疑了他的处置方案，另一方面是他不认为有“遮盖差眼”这样的逻辑存在。而非中心注视患者在治疗前期使用倒转遮盖，在老一辈眼科大夫心目中，几乎是无需争论的临床常规。

3、传统遮盖迎合了弱视孩子家长的第一诉求。且不谈医患之间的信任问题，如果一个大夫告诉家长要遮盖孩子的差眼，家长第一时间有可能感觉是大夫讲错了，或者自己听错了。反之，大夫推荐用传统遮盖法，则顺理成章，no problem！

4、倒转遮盖对遮盖依从性的要求更高。使用传统遮盖法，如果孩子偶尔摘镜、拉下眼罩、从镜框缝隙用健眼偷看，并不是什么了不起的事情，对治疗结果的影响也不大；而使用倒转遮盖，则要求患者全天必须严格保证差眼的遮盖，“不给差眼一丝见光的机会”。这样的依从性要求，对家长来说显然是有挑战性的。为了不给治疗执行找麻烦，传统遮盖法同样也能纠正非中心注视，眼科大夫心理上自然容易向传统遮盖法倾斜。

5、缺乏大样本临床数据的论文来支撑“倒转遮盖比传统遮盖更有利于纠正旁中心注视”的说法。弱视不同于普通疾病，康复周期长。临床论文的数据采集需要很好的质和量，普通眼科门诊的斜弱视患者接诊量低，非中心注视患者自然就少；大型眼科中心门诊量够，大夫们却疲于奔命，患者筛选、方法对照需要大量的精力支持，谈何容易。短则数月、长则数年的弱视治疗期，有多少患者会坚持在一个医生指导下完成治疗而不“朝三暮四”？

做论文，我也面临上面同样的问题。所以，我力挺倒转遮盖法的底气，来自于我这几年摸索的实践。

在08年以前，我也几乎不用倒转遮盖，统统都是传统遮盖法，只是非中心注视患者侧重使用“纠偏”作用的治疗项目。如后像视镜、红闪、氦氖激光、光刷等。08年以后，是一个偶然的机会我翻起了当年的临床学习笔记，发现老师是讲过倒转遮盖的。在一些非中心注视弱视患者身上尝试、不断改进后，我发现这种方法“纠偏”速度明显好于传统遮盖法。于是，我成了“反方”。

一个医生身上最宝贵的东西就是临床经验，经验之所以宝贵，是因为见过、用过、认识、熟练、把握性。

    到底传统遮盖好还是倒转遮盖好？

我是“反方”、倒转遮盖法支持者，自然我会说倒转遮盖治疗非中心注视更有效。但我这个人并不太偏激，我也经常站在“正方”的立场思考问题。

“正方”认为：“传统遮盖法遮盖健眼后，强化差眼的视觉传入，可以消除健眼对差眼的抑制。抑制解除后，注视性质就会逐渐被纠正。”这个逻辑，表面上是说得通的。这个逻辑，也与一种非中心注视的形成机制学说相互呼应。这种学说认为，非中心注视是由于差眼黄斑中心被抑制，所以选择了黄斑中心凹以外的一个视网膜感光点作为主视点。非中心注视的形成原因，至今有很多个学说版本。大家看好，是“学说”而不是定论。

本段大家可以不看。（关于学说：科学界，对于各种自然和生物现象的解释，有些是被普遍认可的，叫做定论或者定律；有些则是理论推导出来的，或者通过一些旁征博引的定律和类似模型试验推导出来的。总之，学说一般还有反对者，没有被普遍认可。但学说一般可以解释部分现象。）

我并不认为那个学说是错的，而是不认同直接逆向推导那个学说。这就好比大家都知道石墨加热加压可以形成钻石，就认为钻石低温负压就可以形成石墨一样，事实上钻石很难变成石墨。我认为，黄斑中心抑制只是非中心注视形成的原因之一，还有眼位异常等因素共同参与，才共同“制造”了非中心注视。使用传统遮盖法的弱视患者，使得非中心注视转化成中心注视的原因可能并不是传统遮盖法本身，而是其他辅助“纠偏”手段。

而倒转遮盖法不同，它的核心目的显然不是消除健眼抑制。它的存在原理本身，就是“注视性质清零”，为“纠偏”工作。

上面这两段，可能把一部分家长朋友看晕了，但眼视光和斜弱视同道应该清楚了解了我要表达的意思。家长朋友只需要了解这句话就可以了：倒转遮盖可以有效帮助非中心注视转变成中心注视，附加了“纠偏”的弱视治疗模块，可以进一步加快“纠偏”速度；而传统遮盖法如果没有辅助“纠偏”模块的参与，极难完成“纠偏”任务，相比之下，传统遮盖法“纠偏”要慢。

我们假设一个命题：如果一个患者使用了倒转遮盖法，但遮盖配合的不太好，是不是还不如传统遮盖法来的快？最起码从视力提升效果这个角度看，这个命题成立了。所以，请记住，如果你的孩子在眼科之家指导下在使用倒转遮盖，请务必严格执行！

上述观点，只是讲出了眼科之家的专业立场。欢迎眼科同道参与进来，可以讨论、可以争论，对错只关乎颜面问题；而争论出来的真知灼见对于“观望”的斜弱视孩子和家长们来说，却是他们真正关心和有价值的东西。颜面在真理和孩子们的视觉光明面前，一文不值。