同是屈光参差 为什么有的孩子没有弱视？

临床上，屈光参差性弱视的发生率仅次于屈光不正性弱视，属于第二常见的弱视类型。前两天有一个家长写私信给眼科之家微博，并上传了孩子的病历照片，问我孩子是否有弱视。我想通过这个病历，说说屈光参差与弱视的关系。

    什么叫屈光参差？

其实在眼科之家以往的文章中，讲过很多次，屈光参差指的是两眼“度数”不一样。较真的说，即使是正常人，两只眼睛的度数也都会有差别，所以人体各种指标的正常值都指的是一个范围，超出正常值范围才定义为异常。按照中华医学会儿童弱视斜视组的定义，两眼球镜度（远视度和近视度）相差≧150度（1.50DS）\或者柱镜度（散光度）相差≧100度（1.00DC），就是屈光参差。从弱视发病规律看，一般两眼球镜度相差超过250度（2.50DS）或者柱镜度相差超过150度（1.50DC）以上才容易合并弱视。

这里需要提醒的是，屈光度是有符号的，即+号代表远视性质，-号代表近视性质。两眼球镜度和柱镜度差别，不是绝对值的对比，而是符号相同时想减（如一眼+2.00DS，另一眼+3.75DS，则屈光参差值是3.75-2.00=1.75DS）;符号不同时绝对值相加（如一眼是-1.25DS，另一眼是+2.00DS，则屈光参差值是|-1.25|+2.00=3.25DS），前面举的例子是球镜参差，柱镜参差大同小异。球镜参差和柱镜参差同时存在时，一般看球镜参差和柱镜参差哪个更明显，而不是斤斤计较、没完没了。眼视光学中评估屈光参差，除了度数加减计算以外，更有意义的是不等像计算，如综合验光台上可以使用“一致性视标+偏光P键”计算不等像值。因为屈光参差造成的两眼像不等，才是引起各种视觉不适和眼病的根本原因。

    分析病例：

开头讲的那个患者，4岁2个月大，裸眼视力是右1.0-、左0.3；阿托品散瞳后，右眼是+2.75DS/+0.50DCx95=1.0，左眼是-3.25DS/-0.75DCx180=1.0（表达式含义，参阅《教大家看懂一种验光配镜表达式》），其他检查未见异常。孩子两眼矫正视力都是1.0，很明显他没有弱视，虽然这个孩子两眼球镜屈光参差达到了600度（2.75+|-3.25|=6.00DS）。

关于弱视的诊断标准，不是今天讨论重点。以前写过很多篇了，大家可以看看《2010新修订弱视诊断标准的视力误解谜团》

我从眼科之家的病历档案中抽取了下面这个病历，大家再看：

这张病历上，患者散瞳后两眼球镜屈光参差1.75D，柱镜参差1.00D。这个患者的屈光参差范围比刚才那个患者要小很多，但她左眼的矫正视力是0.2，而右眼矫正视力是1.0，左眼明显是个弱视。

    为什么都是屈光参差，一个有弱视、另一个没有？

屈光参差性弱视，一般是度数较高的眼弱视重。

第二个患者，度数较高的眼是左眼。他去年底是6岁多一点，两眼都是远视，分别看远视度，两眼远视度都不算高（左眼比生理性远视度稍高一点点）。我们倒推他的视觉发育史：屈光参差存在的前提下，两眼同时看东西时，无论看远看近，远视度高的左眼视物清晰度比右眼差。在视觉发育最关键的3岁内，右眼会调用充分的调节代偿机制代偿远视而看清（无论看近还是看远），左眼则因为调节不完全或者视觉发育竞争被抑制、调节严重不足和滞后，久而久之左眼就形成了弱视。

第一个患者，度数较高的眼是左眼，但那是个近视眼，这是个关键点。两眼同时看远时，左眼物像模糊，且不能被调节代偿；右眼通过调节代偿远视可以看清，此时左眼可能会被抑制。两眼同时看近时，左眼不需要调用调节就可以看清，此时极有可能右眼是被抑制的（调节需要机体主动做工功，器官也是能省力不费劲儿的）。这种类型的患者形成了一种特殊视觉——“交替视”、交替抑制。这种视觉现象，保证了两眼都可以得到视觉发育机会，避免了弱视的出现。

所以我们大致可以得出结论，屈光参差性弱视多见于远视度较高的一眼。同样以第一个患者为例，如果他的右眼度数再高一些，如+3.00~+5.00DS,那右眼就可能会形成弱视了。那屈光参差+一眼近视的情况，近视的那只眼就肯定不会出现弱视吗？也未必。如果近视度过高，如第一个患者左眼近视度超过-5.00DS~-6.00DS，由于看近时也经常处于模糊状态，就会影响视觉发育而形成弱视。这个世界有一个真理，那就是“过犹不及”、“物极必反”。大多数人在学知识时容易浅尝则止、断章取义。

还看这两个病例，第一个患者也未必都是好消息，第二个患者也未必都面对坏消息。他们两者的差别将体现在双眼视觉上。第一个患者虽然躲过了弱视“一劫”，但交替视者往往忽视双眼配合工作，双眼视觉可能得不到很好发育（需要验配等像眼镜、长期佩戴），甚至会因此导致斜视出现；第二个患者虽然不幸“扣上”弱视帽子，经过科学系统的弱视治疗，这种类型的弱视可以很快治好，加上良好的调节训练，因为两眼参差较小，可以获得完善的双眼视觉，甚至有摘镜机会！