一例调节性内斜患者 两眼弱视程度相同

看到标题，大家可能会有疑问：在《调节性内斜配镜 前期足矫后期欠矫的好处》一文中已经了解了什么是调节性内斜，内斜就内斜呗？两眼弱视程度相同就相同呗？有什么特殊之处？

    内斜与弱视

家长有上面的疑问并不奇怪，是因为你们不了解绝大多数内斜患者都是单眼弱视。为什么呢？我在《影响视觉发育的四大”拦路虎“》中曾经介绍过斜视性弱视的产生机理。正是因为注视眼（不斜的眼睛）摄取的图像被大脑“录用”、神经传导建立“偏向”了注视眼、注视眼的眼球发育和调节发育被视觉中枢优先重视等等原因，使注视眼获得了更多的视觉发育机会；而斜视眼（一直处于偏斜状态的眼）是一个“被遗忘的角色”，因为摄取的图像并非“主人”意愿而且干扰视物、神经传导建立上寡于注视眼、眼球发育和调节发育被停滞或者半停滞等等原因，导致斜视眼获得的发育机会少之又少。所以，眼科常见的恒定性斜视（始终有一眼偏斜）合并弱视患者，基本都是一眼弱视重、一眼弱视轻或者没有弱视。

斜视合并弱视患者中，接近70%都是内斜。所以，常年接触斜视性弱视的大夫见到内斜患者时，会主观感觉他们是单眼弱视或者一眼弱视重。

    调节性内斜与弱视

调节性内斜常常合并中高度远视。经常看眼科之家文章的朋友应该知道，内斜和中高度远视都可以是弱视病因。在调节性内斜患者身上，内斜和远视同时参与了弱视的形成。当然，对于上面讲的常规情况，斜视眼的弱视成因中，内斜是“主犯”、远视是“从犯”。所以，眼科看到的调节性内斜患者多数是两眼都有弱视，斜视眼的弱视比注视眼重。

    什么是注视眼？

前面不是写了吗？“注视眼（不斜的眼睛）”。讲到这个程度，你们可能还不能很好理解。在小儿眼科，辨别注视眼最常用的方法叫做“遮去遮”试验，即遮盖去遮盖试验。如果各位对遮盖检查法一无所知，请在本站中搜索“家长如何给孩子查眼位”这篇文章看。在那篇文章中，眼科之家只讲解了“角膜映光法”和“交替遮盖法”，并没有细讲“遮去遮”。

正常人两只眼都是注视眼，就是说正常人两只眼都可以单独、稳定的注视物体。如果我们的视觉系统是一个机关单位，这种“单独、稳定”就好比这个单位招个站岗的门卫，有自制力和清醒意识的人就站得住，就是注视眼；一个懵懂无知的家伙就难看此任，站在那里也不老实，站不了多会儿就擅自离岗了，这就是主斜视眼。

具体到检察环节，在不知道患者哪只眼是注视眼、哪只是主斜视眼的情况下，先假定两只眼都是注视眼。考核办法如下：如考核右眼是否是注视眼、是否有稳定注视能力，就反复的遮盖和放开左眼，此时观察右眼是不是能不受左眼“遮去遮”的干扰，始终保持稳定的注视笔灯手电。如果右眼在“遮去遮”左眼的时候，始终稳定注视笔灯手电，也可以形容为“坚守岗位”，就意味着右眼可以作为稳定注视眼；左眼是个“不懂事的家伙”，弱视就是视觉能力低下嘛！遮盖右眼时，它被迫“上岗”，能移动到注视眼位（盯住笔灯手电），去掉右眼的遮盖时，它就又跑回原来的斜视位了。就是说，左眼是否能站得住岗，不取决于它自己，而取决于对侧的右眼。这就证明左眼不能作为稳定注视眼。稳定注视，我们也习惯叫做“固视”。

    说说这个少见的病例

前面铺垫了那么多，主角儿该登场了。这是上周我接诊的一个患者。孩子3岁半，外观是很明显的“斗鸡眼”，就是内斜。家长说孩子是1岁左右出现的斜视，但听人说小孩子眼睛斜是因为没长好，长大一点会改善，结果一等二等始终不见改善。两岁多时曾经看过一次医生，做了简单的检查，当时医生说孩子有可能需要配镜和手术。因为夫妻双方对配镜和手术都极度反感，一直希望使用保守方法康复。结果打听了很多人，看了很多“高人”，得到了各种各样的答复，信息混乱到有些相互矛盾的程度。就是说，这个孩子从发现斜视，到现在，没有接受过系统检查和治疗。

检查裸眼视力后，我感觉到了这个患者的特殊性——两眼裸眼视力都是0.4。我记不清上一次遇到类似患者是什么时候了，但我肯定这种情况遇到的不多。

眼位检查，我心里大致有数了。因为这个孩子是个交替性（两眼都可以稳定注视）、共同性（眼球运动不受限制）内斜。看懂了上面的“注视眼”讲解，大家会知道这个患者有点特殊，即两只眼都是注视眼，两只眼又都是斜视眼——这就是交替性内斜。

这种情况区别于那种一眼可以稳定注视、另一眼不能固视、经过一段时间弱视治疗的单眼内斜患者。因为表面上单眼内斜患者也可以达到两眼视力一样的程度，但交替性内斜患者是天生两眼视力就一样；而单眼内斜患者原来是一只眼视力差、另一只眼视力好，差眼视力是经过弱视训练之后才提升上来的。

由此可见，因为这类交替性内斜患者两只眼轮番“值班站岗”，虽然都没有发育到正常的视力水平，但博了个旗鼓相当。在公平竞争下，两眼视力发育都还不错。这个孩子算是个两眼弱视程度接近的情况，散瞳后两眼都是600度左右远视、50度左右远视散光，试镜眼位正位。所以，他的眼位描述词汇又多了——交替性、共同性、完全调节性内斜15度。
这篇文章埋下一个伏笔:如果家长发现小宝宝刚刚出现内斜，在没做其他治疗的前提下，有规律、科学的交替遮盖两眼，可以避免一眼形成重度弱视，甚至有可能“歪打正着”的治好斜视。看了下电脑桌面右下角的时间，已经接近零点，就写到这儿吧。