直观体会一下弱视患者的调节障碍

前短时间眼科之家发布了两篇关于弱视患者调节训练的文章，《什么是反转拍？在小儿眼科有什么用途？》和《眼科之家独家——弱视患者怎么使用反转拍》，有几位自称眼科专业圈的朋友在微博和邮件里对这两篇文章中的“弱视患者调节障碍、调节滞后”问题表示质疑。说他们经手治疗过的弱视患者，没有特意训练调节功能，也照样治好了。

同样是治愈，短一些好还是长一些好？

这个问题的答案是不言而喻的。每多治疗一天，就意味着家长要多倾注一天心血陪同、监督、鼓励好孩子做一天康复；没多一天治疗，意味着孩子那天就失去数十分钟到一两小时的自由玩耍时间；每多治疗一天，意味着孩子眼前的遮盖眼罩被“注目”和“剥夺”一天；每多治疗一天，意味着弱视是否可以彻底治愈的不确定性增加一天……能治好弱视固然体现了专业素质，但这是基础要求；能最大限度的快速康复孩子的眼睛，体现的是专业水平和诊疗用心程度。

弱视患者调节障碍问题，你是否关注到了？是否在配镜处方中考虑到了？是否在治疗过程中侧重了调节幅度和调节灵敏度的改善？虽然调节功能改善不是弱视治愈的决定性要素，但它却可以改变康复时间的长度。

弱视患者调节障碍实例

给大家看一个患者的两张验光单：

提示一下，这是一个双眼弱视患者，散瞳前（小瞳）验光能看出右眼的多次读数（电脑验光仪多次确定出的患者度数）的球柱镜波动很明显。请大家看球镜，四次读数分别是+3.75DS、+1.75DS、+2.00DS、+1.50DS，系统取了+2.00DS的值可信；再看左眼，三次读数分别是9.75DS、9.75DS、9.25DS，系统取了9.75DS的重复性读数结果。从两眼球镜度读数，能看出来右眼的数值波动范围有两百度之多；而左眼的波动很小，波动范围只有50度，甚至出现重复结果。

再看这个患者经过阿托品点眼3天、每天3次后的慢散验光结果：

患者提供的病历中，这次散瞳结果是一个录入结果，而不是电脑验光单。但从患者两眼散光轴位和球柱镜度、柱镜轴位可以看出来是同一个人。

散瞳结果中，右眼球镜是+7.50DS（750度远视），左眼是+9.75DS。看出来了吗？右眼从+1.50DS~+3.75DS的波动结果、中轻度远视，变成了+7.50DS的高度远视；左眼的度数跟散瞳前差不多，还是+9.75DS。

从矫正视力看，右眼是0.6，轻度弱视；左眼是0.1，重度弱视。

专业人士估计已经看明白我想表达的意思了，没学过眼视光知识的家长朋友可能还是一头雾水。我来解释一下：

1、散瞳前，患者右眼远视度相比散瞳后要低很多，这是因为右眼接近500度的远视度被调节代偿了，那500度远视即为“隐性远视”。所以这里大家也知道为什么弱视孩子做验光检查必须散瞳了，散瞳前的验光结果只是显性结果，而散瞳后才能表现出真实的结果，包括了显性结果+隐性结果。

2、散瞳前，患者右眼的远视度波动很大，这在眼科临床中叫做“调节波动”、“调节干扰”。就是说，在调节灵活的前提下，给小孩子验光，验光仪会受到患者眼睛调节系统的干扰，测不出稳定、准确的结果。

同样是散瞳前，左眼的远视度波动很小，这是因为患者左眼没有发生调节代偿，就是所谓的“调节障碍”、“调节麻痹”、“调节滞后”。

3、散瞳前后，右眼的远视度波动很大，而且与散瞳后相差500度之多。这证明右眼的调节幅度和调节灵敏度相比左眼要好很多很多，尽管这只眼的远视度也很高，但由于调节功能的相对健全，对这只眼的视觉发育影响很小，弱视程度并不重（矫正视力0.6）。

散瞳前后，左眼的远视度波动很小，数次读数稳定。这证明左眼的调节幅度很小很小，而且调节不灵活，即调节灵敏度低。由于调节障碍的存在，这只眼笼罩在高度原始的阴影之下，视网膜成像始终模糊，阻碍了视觉发育，导致了重度弱视。

是否所有弱视患者都伴随调节障碍？

并不是所有弱视患者都伴随明显调节障碍。

在临床上，也经常会见到两眼散瞳前后的度数出入范围差不多的情况，尤其是伴随远视的弱视患者。这种情况，一般两眼弱视程度会比较接近。

即使这样，大多数弱视患者也都或多或少存在调节幅度和调节灵敏度的异常。

不重视弱视患者调节问题会付出什么代价？

在没有关照患者调节障碍的前提下，随便出一个配镜处方、随便就开始弱视训练，某种程度上也会刺激患者调节功能的改善。所以经过长时间的治疗，幸运的话，这些患者的各种视觉功能最终也会达到正常水平，弱视彻底治愈。但为此孩子们付出了什么代价呢？

1、你会发现孩子在治疗初期的戴镜视力很长时间也不提升。这时，家长往往会质疑大夫给孩子的配镜处方、遮盖方案、弱视治疗方法有问题。其实这个过程，眼睛正在“费力”的适应镜片，自然没有治疗效率。

2、对于中低度远视、复性远视散光的弱视患者，你会发现有时孩子的裸眼视力一直比戴镜视力好。此时，家长往往感觉眼镜没有用，大人孩子会私自摘镜，因为他们并不了解眼镜存在的价值（眼科之家以前博文中写过，请在站内搜索“大散光”、“摘镜”，查找相关文章学习）。使孩子的眼睛康复蒙上一层阴影。

3、有些大夫因为不了解高度远视的调节本质，不分青红皂白，统统足矫配镜。最终在积累大量欠矫、足矫病例后，会得出“足矫配镜能缩短治疗期”的结论。他们犯了以偏概全的毛病，这种做法事实上牺牲了孩子眼球正视化的治疗需求（请在眼科之家站内搜索“远视降度”、“正视化”查找相关文章了解），就是说远视患者长时间佩戴足矫眼镜会使患者的远视度难以降低。

他们之所以感觉远视全矫后的弱视治疗效果比欠矫好，是因为远视足矫时眼球活动对调节的需求很低，尤其是看远时。而直接欠矫，因为调节之后，治疗初期眼睛始终不能适应镜片，相当于延长了治疗周期。

4、你会发现孩子在治疗中后期的视力提升乏力。当然，“视力提升瓶颈”在中重度弱视中是很常见的，原因也很复杂。其中调节灵敏度低是很重要的原因之一。有不少在其他地方治疗的弱视患者，视力卡在0.6上下提升不上去，我给他们加上调节灵敏度训练、调整好训练方法后，“瓶颈”很快就能突破。家长感觉很神奇，其实我知道其中玄机。