怎么判断一个间歇性外斜是否有保守训练价值？

2月中旬接诊了一个8岁的间歇性外斜患者，两眼有轻度弱视，家长说只是感觉孩子平时眼睛“没神儿”，没想到有这么多问题。

建议家长做好孩子做手术的心理准备

介绍一下患者病情：间歇性外斜15度左右，交替注视，双外直肌亢进、辐辏很难引出，辐辏近点15cm左右（这个年龄的孩子，辐辏近点可达到2.5cm左右）；前节、眼底未见异常；散瞳后验光，这个孩子两眼都是混合性散光，两眼都是大散光，试镜矫正视力都是0.6+。

给这个孩子配了眼镜（两眼各欠矫50度远视），这样有助于他眼位控制（远视欠矫和近视足矫有助于外斜控制）和弱视的康复。让孩子保持戴镜，两个月后复查。4月底，家长带孩子来复查，两眼矫正视力都达到了1.0-，弱视接近临床治愈；因为当时不是很忙，同视机检查做了挺长时间，我发现这个患者有“两套对应”，融合范围是-10~+8，立体盲。

我告诉家长做好孩子手术的思想准备。家长问：“有没有不手术能治好的办法？”我说：“有，可以尝试做辐辏训练、聚散球训练（参阅《自制聚散球家庭训练 克服外斜促进立体视》）和同视机训练。不过你孩子可能训练效果不会太好。”

上面这些病情资料，可能多数家长都看不懂。没关系，下面才是重点。

怎么判断间歇性外斜患者是否有保守训练价值？

    1、正位可控性好的患者，保守训练效果好。

间歇性外斜患者之所以叫“间歇性”，是因为他们有时可以把眼位控制到正位，有时眼睛表现为外斜。正位可控性，指的是两眼位于正位的能力（患者注意力稍集中也可以正位）和外斜出现的频率。像上面说的这个患者，正位可控性就不好，眼睛多数情况都处于斜视位。

本身正位可控性好，再辅以辐辏训练（集合训练）、聚散球训练和同视机训练，往往可以达到眼位可控性提升甚至不表现出外斜眼位，就是间歇性外斜康复。

    2、辐辏易于引出，且辐辏近点小，训练效果好。

辐辏手指操训练和聚散球的原理都是通过越来越近的目标吸引，使两眼做出内转动作，以加强內直肌力和融合。如果辐辏易于引出，患者在做训练时就会有很高的训练效率；如果辐辏难以引出，做辐辏训练时，患者本人往往掌控不好训练过程，做的很多手指追随动作都是单眼追随，而不是两眼内转，训练效率就很低。

辐辏近点小，意味着患者两眼的同时内转幅度可以很大。也意味着患者的辐辏训练可以更好的锻炼内直肌力量，患者有更大的交叉性融合范围。

前文说到的患者，本身辐辏很难引出，而且近点大，训练效率就更差。

    3、有正常视网膜对应关系的患者，训练效果更好。

家长可以先了解一下视网膜对应关系这个概念。

正常的、稳定的视网膜对应关系，意味着有形成完善双眼视觉的基础。双眼视觉的健全，可以帮助间歇性外斜患者保持眼位正位。

上面说的患者，是“两套对应”，就是说有时能有正常的视网膜对应关系，多数时间是对应缺如。这种情况，保守训练康复的机会进一步减小。

    4、双眼视觉受损小的患者，训练效果更好。

双眼视觉也叫双眼单视功能，粗略的分为三个等级，即同时知觉、融合和立体视。对于间歇性外斜患者而言，三级双眼单视功能越好，对眼位正位控制越好。

上面说的患者，同时知觉不稳定、融合范围小、立体盲，证明他的眼位多数情况都处于斜视位，而不是控制正位。这种情况，可谓雪上加霜，保守训练康复机会再一次减小。

虽然家长都不希望孩子眼睛做手术挨一刀，但上面我列举的四条，他一条优势都不占。保守训练一方面会占用很多学习时间（这个孩子小学2年级），即使坚持做了保守训练，效果也不会太理想。应该做好斜视手术的打算（外斜对孩子的社交和心理会有影响，虽然是个择期手术，但早做有很多好处）。即使上面四条优势都占据，有些间歇性外斜患者通过数月的保守训练（辐辏训练+同视机融合范围训练）仍然无法达到稳定正位，也建议放弃保守训练，接受手术。

说一句，这个患者的弱视与间歇性外斜没有太直接的联系。就是说，间歇性外斜并不是他两眼产生弱视的原因，他的病因是大散光。虽然错过了最佳治疗年龄，但由于病情较轻，而且孩子年龄大能坚持佩戴眼镜和配合简单的家庭训练，弱视康复效果很好。