弱视患者去掉遮盖的时机与方法

挡在弱视孩子眼前的眼罩，每天都在暗示家长和孩子自己，眼睛是不正常的。家长对眼罩的憎恨，远远高于对眼镜的憎恨，无时无刻不欲除之而后快。终于盼到孩子的视力达到或者接近正常水平，很多家长很快就给孩子去掉了眼罩。结果又如何呢？

过早去遮盖=弱视复发

就我这十几年接触过的病例，视力接近正常后很快摘除遮盖眼罩的单眼弱视患者，极少有不复发的。

家长摘除孩子眼罩，有时是医生无法控制的。像眼科之家指导的患者还好些，我会在方案制定之初就强调好这件事。线下门诊接诊的患者，尤其是那些不到弱视治疗室治疗、购买弱视治疗仪和辅助工具之后采取家庭化康复、定期复诊的患者，因为沟通次数和沟通深度不够，过早去除遮盖的情况非常普遍。多数家长认为差眼视力达到正常水平就是弱视治好了。

大家可以到《弱视合并散光性屈光参差 治疗后期别大意》了解一下弱视的治愈标准，矫正视力达到正常值只是“临床治愈”，“彻底治愈”标准后面还附加两个条件——立体视锐度正常和稳定三年。从这个治愈标准就可以知道，眼科先驱们在百十年前就总结了弱视的康复规律——视力达标只是弱视向彻底康复迈进了最有价值的一步，但不是终点。

专业上，我不喜欢循规蹈矩，但不等于我不尊重既成事实的前辈经验。相反，我只恨有生之年接触到的有建树、有经验眼科前辈太少，不能有幸得到他们的指引点拨。在遮盖方案方面，我的“不循规蹈矩”在双眼弱视患者的遮盖这件事上就有体现：多数小儿眼科专家建议两眼弱视程度接近的屈光不正性弱视患者应该使用“等量交替”遮盖，而我却坚持“能不遮盖就不遮盖”的原则。因为一方面我看到不遮盖相比交替遮盖的治疗功效确实有所差异，另一方面，我也看到了双眼同时训练在提升弱视训练效率方面的优势，也深深体悟到遮盖对家长和孩子心理上的不良暗示。与其固守传统、刻板执行、人云亦云，不如在治疗方法、治疗效率上做做文章。

弱视患者去遮盖的时机

下列“时机”标准， 作为一些指标，但还需要结合具体的“去遮盖方法”执行，家长千万不要断章取义。

   1、差眼视力达到最佳水平。

这里说的视力都指矫正视力。矫正视力达到1.0，是最佳水平吗？不一定。

很多患者的最佳矫正视力可以达到1.2、1.5甚至2.0。举个例子，一个单眼弱视患者健眼视力是1.5，弱视眼矫正视力从刚开始的0.2提升到1.0，如果此时去掉遮盖，健眼对差眼的抑制将依然存在，能不复发吗？

有时健眼视力1.0，经过治疗，差眼视力也达到了1.0。继续保持遮盖和增视治疗，差眼视力提升到了1.2。差眼视力比好眼视力还好，这样可以吗？告诉你，这绝对是好事！

有时，患者差眼黄斑发育欠佳，视力提升到0.8以后，无论如何努力也不能再提升了（前提是治疗方案规范完整，并且积极找原因、想办法试图突破0.8）。这时，对这个患者而言，无论家长是否愿意接受，差眼0.8的视力，就是他这只眼的“最佳视力水平”。如果因为这只差眼始终达不到健眼的视力水平而永不停息的遮盖和治疗，孩子的心灵会受到创伤，家长也会因此患上“强迫症”、“意志过强”等问题，孩子弱视问题影响的就不单单是眼睛，而是他的未来、家庭幸福甚至社会和谐。大家不要以为这是个寓言，我亲身经历过类似的患者，不是一个两个（大家回头可以看看以前写过的《彤彤的故事》、“协警儿子治疗很多年仍然是旁中心注视”等文章）。

一般认为，在积极努力、坚持遮盖，视力3个月仍然没有改善，也视为这只眼视力达到“最佳水平”。当然这个结论不要轻易下，尤其是家长不能擅作主张。如果在眼科之家指导下，确实想尽办法、方案方法周全、治疗执行也很好的情况下，我认为这个结论就靠谱了。另外，这种“最佳水平”评估方法也常用于重度、疑难、大龄弱视患者身上。

    2、差眼视力达到、超出或者接近健眼水平。

这条与上一条并不矛盾。而且，相比上条的难以定论，这条更容易达到，标准也更容易确定。

这种情况更多用于双眼弱视、一眼弱视程度重于另一眼的情况，尽管“另一眼”也叫做好眼、优势眼或者健眼，但“另一眼”本身也有弱视。举个例子，一眼矫正视力是0.2，另一眼矫正视力0.6。如果经过合理的遮盖方案、科学规范的治疗措施治疗后，0.2眼的视力也达到了0.6，就达到了“差眼视力达到、接近健眼水平”。当然差眼达到了0.8，健眼仍然是0.6甚至降低到0.5，也不是坏事（经常读眼科之家文章的朋友，对这种概念不会陌生）。

再次提醒大家，两眼弱视程度不一致的时候，平衡好两眼的康复进度，很重要。这方面，请大家看看眼科之家之前发表的文章（在首页右侧搜索框内输入“单眼弱视”查询）。

    3、单眼重度弱视者，要延长遮盖期。

这条标准跟上两条不太一样，考核指标不是视力，而是弱视程度。因为重度弱视者的差眼先天优势薄弱，缺乏与健眼竞争的雄厚资本，相比之下需要积累更大的力量用来抵抗开放遮盖后两眼的竞争。从这个角度讲，单眼矫正视力低于0.1的患者，差眼视力达到健眼水平后，延长遮盖方案到三五个月甚至半年，利大于弊。

    4、具备同时视能力

这里需要借助同视机检查。需要确定没有单眼抑制，且差眼没有中心抑制。（这里不深入讲，日后会补充）

去遮盖的具体方法

如果你的孩子或者患者达到了上述“时机”的标准，请延长原遮盖方案1~2个月（重度请参照上面第3条标准），之后按照下面方法执行。“延长”的目的在于强化差眼优势，就好比下围棋时“老手让新手一子”的效果。

    1、全遮盖变为部分遮盖

差眼视力上来后，直接把全遮盖去掉，是二愣子做法。

例如原来是全天遮盖，视力达到上述标准后，可以改为每天遮盖6小时。这就是全遮盖改为部分遮盖。

    2、长遮盖变为短遮盖

原来用6：1（遮盖健眼6天开放1天），改为2：1，叫做长遮盖变为短遮盖；原来用每天遮盖健眼6小时，变为明天遮盖4小时、2小时，也叫做长遮盖变为短遮盖；从健眼的药物压抑和光学压抑变为短小遮盖，也叫长遮盖变为短遮盖。

    3、从短遮盖去掉遮盖

从每天遮盖2小时，到去掉遮盖。

遮盖去除的执行方法

遮盖方案的确定需要结合患者病情和年龄，遮盖方案的去除，仍然需要考虑病情和年龄。我大致举一个例子，不过大家不要盲目照搬：一个5岁单眼弱视患者，刚开始采用6：1遮盖，差眼视力达到1.0，且同视机检查具备同时视功能，持续治疗一个月不再提升，变为2：1遮盖；半个月后复查视力，差眼仍然是1.0，变为每天遮盖健眼6小时；半个月后，差眼仍然是1.0，变为每天遮盖健眼2小时；半个月后，差眼仍然是1.0，去掉遮盖！

大家看，我把调整遮盖方案的时间窗口定位半个月。经过实践检验，这样很好。

遮盖方案的调整、去除，是个动态的过程，上面举出的例子只是理想化的。所以具体怎么调整，需要结合病情。上面讲到的弱视患者遮盖去除方法，如果执行好，可以使原本可能出现的复发几率，降低到30%以下。