什么叫眼位？家长如何给孩子查眼位？

家长咨询时，我一般会向家长要病历照片（发到眼科之家邮箱ruoshi@vip.163.com）。很多时候，病历上的信息都不全，可能与当地医生执业习惯、专业流程、专业掌握深度有关。有时医生图省事，“未见异常”的检查项目都不写在门诊病历上。远程医疗咨询需要客观全面的临床资料，无法区分“未见异常”项目是当地大夫有意不写还是漏查，必要的情况下，我会要求家长向当地医生求证相关检查项目。这些项目中，比较常见的就是注视性质和眼位。

眼位的概念

眼位在眼科就是“眼球位置”的意思。看到眼位二字，家长首先联想到的名词就应该是斜视。

在眼科，与眼位结对儿的概念是眼球运动。这两个概念被很多人滥用。七八年前我去四川一个偏远地区交流时，我问当地一个大夫他们怎么查眼位，想知道当地临床技能掌握程度和临床设备情况。这位大夫说她检查眼位就是看第一、第二和第三眼位，并描述了她的检查方法，说的我有些哭笑不得。第一、第二和第三眼位主要是检查眼球运动功能的，检查斜视一般只查第一眼位。

人家是相信我的，很虔诚的在学习，我给她讲解简便的手电筒眼位检查法。讲解过后，看得出她有些尴尬，解释说自己没有系统学过眼科，都是摸索着干的；当地医院会定期派大夫到大医院学习，疑难患者会介绍到成都、重庆大医院。真不知道还有多少这样并不擅长斜弱视的大夫正工作做小儿眼科第一线。

对弱视来说，搞不清眼位，尤其是那些小角度斜视和疑难斜视，有时会错误的判断弱视类型，把弱视性斜视或者合并斜视的弱视（这两种情况不相同）当作普通的屈光不正性弱视治疗。这种情况，患者和家长苦苦治疗很长时间，也无法获得弱视彻底治愈甚至错过双眼视觉最佳建立年龄，导致弱视不断复发和终身视觉异常。

有时，对于一个合并调节性内斜和远视的弱视患者，没有查出斜视，就会给出错误的眼镜处方，给后期治疗带来隐患。

总之，眼位检查在斜弱视专科实在是太重要、太重要了。家长可以选择被动的接受检查结果，当然，家长也可以选择自己学会一点眼位检查方法，反过来干预当地大夫的处方也未可知。

在这里，我重申一点：教会家长自己给孩子查眼位，并不是眼科大夫的职责范围，而且这么做有可能会导致医患关系紧张——因为任何一个大夫，无论水平高低，都不希望被质疑和被指使。我希望家长掌握下面这套方法后，如果斜视结论与当地大夫结论有出入，请与眼科之家取得联系获得确认。之后给当地大夫撒一个善意的慌，就说“家里有亲戚在外地也是眼科医生，电话里教了我们怎么简单检查孩子的眼位，我们照做后发现跟您之前记录的结果不太一样，但毕竟我们是业余的，不能肯定。孩子的眼睛是大事，我们真的没办法，请您帮我们重新确认一下。”这样既给当地大夫留足了面子，不至于下不来台，也提示他们不能草率应对。类似这样的技巧，在以前博文中也提过几次，我只抛砖引玉，希望家长结合实际处理。

仅仅两步！就知弱视孩子眼位

这两步，是我经过很多次演练，从眼科常用检查手法中提炼出来的。在眼科之家以前指导过的患者中，也被用过很多次，感觉准确度和敏感性没问题。

再声明一点，这“两步法”算不上什么创新，在众多眼科前辈面前，我也不能造次。公开出来并不是炫耀专业，而是真真切切的想帮助家长的初衷。

    准备工作：

（一）工具：不聚光手电筒一个（具体要求大家可以看看《弱视手把手——手电筒法评估注视性质》），遮眼板一个（大一点的饭勺、扑克牌、一条硬纸板、手掌都可以）。

（二）双方就位要求：

1、孩子（被检查者）头部要保持稳定，能坐的孩子，推荐坐在一个有靠背的椅子上，孩子后背靠在椅背上。

2、家长（检查者）与孩子相对而坐，两人眼部高度尽量保持在同一水平。

3、家长主力手（一般是右手）手持遮眼板，非主力手（一般是左手）持手电筒。提示一下，为了使光源稳定，建议左上臂夹紧腋窝（摄影者都懂），手抖的人，可以把手电筒贴在自己脸颊边上，多点可以支撑稳定。

4、在距离孩子眼部一尺距离（33厘米），平眼部高度点亮手电筒，照孩子的眉心或者鼻梁部位。

5、整个两步过程里，要求孩子注意力集中，始终保持盯住手电发光点，需要多次提醒（很重要！）。

6、如果孩子有上睑下垂，检查时（尤其是第二步）需要有另外一个人帮忙提起孩子两眼上眼睑（定期放下用于瞬目）；大孩子可以自己提上睑。

7、如果家长有屈光不正（如近视眼），请戴眼镜做这个检查，方便观察孩子的眼位性质和斜视角。

8、家长尽量保持坐位，距离孩子半米左右（近一点），姿势要自然和舒展，减少疲劳感有助于获得更稳定准确的检查结果。

    第一步：角膜映光法

点亮手电后，会发现两眼角膜（黑眼球）上出现手电映光点。绝大多数情况（99%），无论孩子是否有弱视、斜视，都会有一只眼的角膜映光点处于瞳孔中央。

如果两眼的角膜映光点都位于瞳孔中央（其实绝大多数是两眼映光点都位于瞳孔中央偏鼻侧一丁点，正Kappa角原因，肉眼难辨，这里不深入讲了），就叫做原在位、正眼位或者眼位正，是没有显性斜视的意思。

如果一眼角膜映光点位于瞳孔中央，另一眼映光点不在瞳孔中央，即为有显性斜视。此时有如下说法：

1、如映光点在瞳孔颞侧（也叫外侧，靠近耳朵方向），为内斜；在瞳孔鼻侧（也叫内侧，靠近鼻梁方向），为外斜；在瞳孔中央上方，为下斜；在下方，为上斜。总之，光点靠内就是外斜，靠外就是外斜（光点位置与斜视名称是反着的）。

2、映光点位于瞳孔边缘为10-15度斜视角（圆周度）；位于角膜边缘为45度；位于瞳孔边缘与角膜边缘中点是25-30度。这个度量方法，考虑了瞳孔大小的差别，与很多书籍与网上其他资料有不同的地方，请以眼科之家的标准为主。

3、角膜映光法很简单明了。这一步学会了，眼位检查就学会了一大半。但这种方法是肉眼观察斜视角，能观察的最小角度是7-8度。小于这个角度的斜视，通过角膜映光法就没法确认了。需要进一步借助第二步——交替遮盖法。更精准的斜视角检查，需要借助同视机、马氏杆、隐斜计、棱镜等。

4、极少数情况，会遇到映光点位置不正常，却不是斜视的情况，是异常Kappa角引起的，即使是专业眼科大夫也容易引起误判。其实通过第二步也可以确认。

    第二步：交替遮盖法

一般第一步检查出有斜视才做这第二步，如果第一步检查是正位眼，不建议家长继续往下做了。因为那种情况有可能还有间歇性斜视、隐斜、异常Kappa角等复杂情况，不是几段话能说清楚的。因为眼科之家主要针对对象还是家长，定位是眼科斜弱视科普，不适合讲太深。有同道想交流或者学习，可以跟帖留言。

1、与角膜映光法有所区别，常规做法是，交替遮盖法需要做孩子注视33厘米和6米目标的两次检查。其实原理差不多，33cm视距要求孩子注视手电发光点（其实笔头、手指尖之类固定近目标也可以），6米视距要求孩子透过家长肩膀注视家长后面的尽量远的固定目标。

此时遮眼板派上用场了。

2、 遮盖孩子一眼，再换到遮盖另一眼（始终保持一只眼被遮盖）。移去遮盖的一瞬间，请观察被开放的眼球是否有移动！记住是移去遮盖的一瞬间！没有斜视的人是不动的。

3、如果有移动，一般都是从斜视方位移动到注视位置（中间）。如外斜患者，在移去遮盖一瞬间，眼球会从外侧移动向中央；内斜患者，眼球会从内侧移动向中央。

4、 就像前文说的，如果有些孩子有小角度显性斜视，角膜映光法看不清或者不明显，交替遮盖法就会暴露出来。通过第二幅图中角度的标注，根据交替遮盖时眼球移动的幅度，可以大致判断出斜视角度。

5、但是，角膜映光正位，交替遮盖法眼球有移动的情况，单靠这两步法还不能定性，还需要借助遮盖去遮盖法。这里先不讲了。

6、整个检查过程，家长要保持手电筒的稳定，身体的稳定。身体晃动的话，会造成孩子眼球追随性移动，容易做出错误判断。有一个小技巧，就是拿遮眼板的主力手，在交替遮盖时尽量使用腕部力量而不是调动臂部力量，请仔细体会。

判断一个眼科大夫是否擅长斜弱视专科，不是看他是否坐在接诊桌前，也不是看他是否有《医师资格证》和《执业医师注册证》，更不是看他是否穿着白大褂，可以从他检查眼位时是否使用交替遮盖法来粗略判断。这套方法重在科普，教学也比较简单，不能面面俱到，眼科同道不必较真。