弱视手把手——验光巧用小孔片

小孔片可能是试片箱里最不起眼、最不值钱的一个了——不起眼到很多验光师不知道试片箱中有它一个；不值钱到可以用一张白纸中间扎孔制作出来一个。但很多眼科医师和视光医师已经忘记了我们眼科老祖宗交给我们的这件“法器”。家长朋友，如果你正为“孩子是不是弱视？”、“孩子弱视是不是治好了？”这样的问题纠结，今天要讲的内容有可能会让你豁然开朗。

本周二遇到一个患者，是马年小年前接诊的。五岁多女孩，因幼儿园体检查出散光就诊；来诊时两眼裸眼视力都是0.5，经过阿托品散瞳后验光，两眼分别为+0.50DS/-2.50DCx175=0.6和+0.75DS/-3.00DCx180=0.6-（验光式解读，参阅《教大家看懂一种验光配镜表达式》）；双眼眼轴分别为24.16和24.08；其他检查无异常。诊断为2）双眼混合性大散光、2）双眼屈光不正性弱视。我给孩子配了眼镜，让她三个月后复查。

患者分析：

分析一下这个患者：

1、这个孩子两眼都是混合性散光，屈光综合值都是-0.75DS（参阅《怎么分辨弱视是否合并近视倾向？（连载一）》），结合眼轴判断，是个轴性近视。如今这种低龄近视患者很多，可能与孩子早期教育中过度看近（如电视、电脑、手机和早期文化教育）、户外活动少等原因有关，请大家注意。

2、两眼散光都很大，且两眼散光度和弱视程度接近，是典型的大散光引起的弱视。从视力上看，两眼都是轻度弱视。结合孩子有近视问题，所以除了配镜以外，我没有让她做常规的弱视训练。而且我心里很有数，这个患者坚持佩戴一段时间眼镜，弱视应该会自愈。当然我指导她在家做了一些远距离的训练，教会家长使用治疗量分配方式和交替遮盖量不对称方式，让两眼矫正视力尽量保持同步提升，并嘱咐家长尽量减少孩子的持续近距离用眼，每天做一两次调节训练，防止近视加深。我跟他说，即使这样，孩子未来时间里，近视度也会不断加深，日后需要针对性的找近视控制方法。

3、配镜处方，我给的是球镜全矫、两眼柱镜各欠矫25度（顺规散光处方原则，各位家长不必深究）。对这个患者的康复，我很清楚一件事，就是她的近视度一变化，戴镜视力就会被削弱。这里的“变化”，指的是近视加深。

复查时，小孔片让家长惊喜了！

这个家长去沈阳买了一个视力表灯箱挂在家里，他经常给孩子查视力。如果复查时视力跟他在家查的一样，不会有惊喜。惊喜就来源于我用了小孔片。

周二复查时，我先给孩子查了一下原镜视力，两眼都是0.8（孩子左眼的初始视力笔右眼差，如今两眼视力一样，证明家长对我的医嘱执行的不错）。家长感觉三个多月的治疗，视力提升了一行，尤其是弱视还没有治好，有点沮丧。

我在试镜箱里拿出了一片小孔片。让孩子自己一手拿遮眼板挡住一眼，另一手拿着小孔片放到另一只眼上，通过小孔片看我指的视标，我给她查视力。两眼“戴镜小孔视力”都是1.0！我告诉家长：“孩子弱视已经临床治愈了，只是好像近视又加深了一点。”

我在孩子原镜处方基础上，两眼各加了50度近视片，都达到红绿平衡（参阅《弱视治疗没效果还是复查方法有问题？》，一模一样的问题），矫正视力都是1.0。

我没有让这个孩子散瞳和更换镜片。因为近视度加深很可能就是二三十度，这个通过经验可以判断出来，散瞳的话既耽误家长孩子的时间，也耽误我的时间。这个孩子眼位正，小幅度的近视加深，也没必要追加近视度，否则近视加深也会偏快。只是嘱咐家长尽量带孩子户外活动，多做晶体操和翻转拍促进调节放松，三个月后如度数再加深时再考虑换镜片。

接诊过程比较细致和啰嗦，还有不少专业点，之前的博文都讲过，这里不絮叨了。针对这个患者的情况，大家有疑问，可以跟帖提出来。

说说验光神器——小孔片

小孔片的增视原理有两个：一是通过增加景深，扩大视清范围；二是遮挡散光像差，减少散光造成的物像模糊。

这两个原理都比较生涩。我逐个讲清楚：

    1、小孔片原理之一——增加景深：

熟悉单反相机的朋友知道，照相机的光圈可以调整景深。光圈越小，景深越大。景深指的就是能看清楚的前后空间范围。小孔片就可以起到小光圈的作用。

举个例子，一个人拍照，人前有一个花盆，人后有一棵树。如果调到大光圈，焦距对准人的平面，那人前后的花盆和树就都是模糊的。当然这种大光圈也是很多摄影爱好者喜欢的效果（背景虚化），只是在光线过亮的地方使用大光圈会导致曝光过度，这里不讲曝光过度问题了（扩展太多，观众会犯困的）。

同样是这个人拍照，如果使用小光圈，就可以使人前后的花盆和树都清楚。这种摄影风格，也是以前多数傻瓜相机的光圈设置方法。只是，如果光线太暗，会有曝光不足的问题。

看一下下面这个图：

光线是一种电磁波（光线的电磁波理论据说也是受小孔光现象启发而发现的），一束光线通过小孔时，光线会变“散”，在小孔对侧放一张纸，会看到上图的“中间亮、向外是一圈圈的亮暗相间的圆环”。这种现象叫做“光的衍射”。大家可以理解为光线经过小孔后，中间光柱直接通过，周围光线拐弯了。

正是这种光的衍射现象，使得目标光源前后景都可以成像在相同界面，用上面的话讲，就是景深增加了。（这个地方很费空间思维的脑力，建议大家别钻牛角尖，让我们这些书呆子钻就好了。）

    2、小孔片原理之二——屏蔽散光

如果大家看过规则散光的角膜地形图图像，会知道人眼的角膜散光主要由于角膜中周区以外区域的异常屈光引起，角膜中心一般是接近理想球面的。这些散光会在正常瞳孔大小（直径3-5mm）时表现出来。使用小孔片后，光线只是局限的经过了角膜中央区，散光对成像的影响就被化解了。

如果各位犯“小聪明”，可能会想：如果是这样，我孩子有大散光，戴一副小孔片不就好了？非也非也，第一是小孔片太丑，第二是小孔片的光通量太少，也是影响视觉的。长时间佩戴小孔片，当然也会影响弱视康复。

    3、小孔片在验光中的应用（用于眼科同道、验光师交流，家长了解即可）

如今的眼科大夫和验光技师都习惯了使用进口电脑验光仪和综合验光台这类“高大上”的验光设备，很多都把小孔片放在一边不管了。其实多数综合验光台牛眼中都有小孔片。

我很明确、负责任的告诉大家，小孔片可以作为验光终点判定器。如果一只眼刚做好第一轮验光试片，加上小孔片（一般选用孔径1.0~2.0mm的小孔片）后，如果矫正视力有提升，就证明试镜参数有问题。这种问题可以是球镜度误差，也可以是柱镜度或者柱镜轴位误差。

如果一轮试片后，加上小孔片后的矫正视力比原来试片矫正视力低（小孔片光通量低的缘故）或者差不多，证明验光正确，验光终点出现。

    4、家长如何借力小孔片？

如果给你孩子看弱视的大夫精通验光、熟悉小孔片，那就交给他们好了，家长何须动手？

如果给孩子看弱视的大夫是个“半瓶子”、快节奏、粗线条的家伙，家长可以自己准备一张纯色纸板或者小纸片，在用图钉在纸板中间扎一个小孔（1~2mm，小孔尽量圆、不要有毛刺）作为小孔片，备用；使用家用视力表做视力参照。

这个小孔片用途有两个：

1、判断孩子的眼镜度是否合适。这里需要交代一下，有些孩子，如合并远视的孩子，在眼睛没有完全适应镜片以前，这个方法并不能证明眼镜度不合适（参阅《关于远视合并弱视患者配镜中视力表现的专业争论》）。孩子戴镜后遮盖一眼（先查右眼后查左眼，标准化以后不容易记错），另一眼镜片前放上刚做好的小孔片。如果“小孔视力”比戴镜视力高，证明眼睛度不合适（参照前面的条件判定呀，切记！）。

2、判断孩子弱视是否已经康复。其实原理与上面那条差不多，只是前提不一样。当孩子两眼接近1.0但还没有达到1.0，如0.6+、0.8，经过较长时间训练始终无法突破，试一下小孔片，方法同上条。如果小孔视力已经达到正常值，问题就在眼镜上了。当然，如果你的孩子跟前面提到的小患者一样，属于有近视倾向或者已经近视的情况，就更提倡使用这种方法验证弱视是否治愈了。

家长了解一些眼科验光技能和原理，可以对孩子的病情更了解。也不会因为不了解实情，被别有用心的机构黑治疗费了。如果孩子弱视本身已经临床治愈，只是眼镜度有问题导致矫正视力达不到正常值，不解决眼镜问题，还是傻乎乎的做弱视训练，何年何月是个头？