同一只弱视眼查出不同注视性质

这个患者是四个月前开始接受眼科之家指导的。孩子是个单眼重度弱视、左眼旁中心注视，经过三个月的注视性质纠正训练，在当地一家三甲医院复查后大夫说左眼已经转化为中心注视。家长为了进一步确认孩子的注视性质，在另外两家医院和一个知名的眼镜店验光师那里复查了注视性质，有其中一个大夫说是中心注视，另一个大夫和那位验光师说是旁中心注视。

同一个患者、同一只眼在不同医院查出不同注视性质

不去另外几家医院还好，多家复查后，家长迷茫了。这个孩子的左眼到底是中心注视还是旁中心注视？在家长的再三要求下，我答应亲自给孩子查一下（我一般不接受网上约诊，原因请见《弱视合并斜视的孩子 手术后仍有残余斜视（四）》）。上个月底的周六，家长得知我受邀去距离他家不远的城市出诊，家长和孩子驱车200公里找到了我。

小瞳下，我确认了这个孩子左眼是个稳定的中心注视。

宣布检查结果后，家长当时兴奋的不行，非要我站好来个拥抱——因为他孩子的注视性质问题，已经困扰了他们一年之久。至此，这个孩子可以结束训练项目少而枯燥、视力提升不明显、外观影响大的焦虑状态，根据我的指导调整治疗内容，开始进入“中心注视—增视”的视力提升快车道。作为医生，这种时刻是成就感和快乐的时刻。

为什么纠正旁中心注视用了这么长时间？家长说，在了解到眼科之家之前，他一直带孩子在当地最大的医院找一个教授看的（三家医院。斜弱视这个圈子太小，为了不引起同道猜测，本文就不提及这个患者所在地了）。去年年初发现弱视、左眼内斜和旁中心注视，这位教授让孩子做红闪训练和光刷训练，去年5月份复查已经是中心注视了。那位教授让孩子开始遮盖右眼训练左眼，同时增加一些穿珠子训练。但因为孩子左眼视力太低（低于1.0），孩子总偷偷摘眼镜，没办法的情况下，决定改为每天在家遮盖好眼、外出时间开放健眼。

不知道家长看了这么长时间眼科之家博文，从这个患者上面的治疗史中能找出什么问题？

旁中心注视纠正后的维持也很重要

如果各位还没有找出来问题，我来解释一下：

这个孩子左眼虽然由旁中心注视转为中心注视，但斜视仍然存在。每天遮盖3-4小时之外的时间里，两眼是开放的。两眼开放后，左眼就会处于斜视位，此时患者左眼处于受抑制状态。同时，左眼光轴对应的视网膜区域与右眼中心凹相对应（视网膜对应关系以前提的很少，以后写一下），光轴对应的视网膜区域也具备成像优势。此时，刚刚转变为中心注视的左眼黄斑中心凹优势逐渐被削弱，原来的旁中心注视点“获得新生”——旁中心注视复发了。

上面这段话如果感觉很生涩抽象，大家就理解为——斜视性弱视合并旁中心注视，纠正为中心注视后，持续开放两眼情况下，注视性质会重新转变为旁中心注视。

这位家长在孩子左眼转变为中心注视后，私自将那位教授处方的健眼全遮盖“变通”为每天遮盖3-4小时，是导致旁中心注视复发的主要原因。

那位教授的治疗指导有无失误之处？

相信这个患者出现的问题，在同类患者身上会不断“重演”。问题就在于大门诊量专家与家长沟通时间短，治疗指导不够细致深入，医嘱没有被正确执行。当然，很多专家在弱视患者遮盖方案处方上存在“一刀切”行为，没有考虑到患者生活用眼过程中遇到的实际问题。这也是弱视临床面临的实际现状。

关于临床工作中，弱视治疗过程不同于一般疾病的处方过程，而公立医院专家资源稀缺、接诊量集中，且缺乏专业流程改革动力，弱视治疗的精细化需求存在缺口。这些，我在以前博文中讲过很多。

我认为这位教授对该患者的整个治疗指导没有明显失误，从旁中心注视纠正使用方法（眼科之家针对这种情况，会推荐更丰富的治疗内容）和遮盖处方的严谨性上看，可圈可点。鸡蛋里挑骨头的话，这位教授忽略了一个问题：就是在这种单眼视力极度低下的情况下，要考虑患者和家属的实际困难，做好病情和医嘱交代同时，要给患者提供高效突破视力低下状态的建议。事实上，这种患者只穿珠子的治疗效率是极其低下的，尽管表面上很经济简便。

为什么不同大夫给出了不同的注视性质结论？

这个患者经过我的检查确认，旁中心注视已经转化成中心注视，为什么家长找到的另外一个大夫和那位知名验光师却给出了旁中心注视的结论了？

问题在与合并斜视、且斜视眼注视能力不佳的情况下，注视性质检查有技巧。上面两位显然不了解这种技巧。简单说是三个技巧：

1、使用直接检眼镜做注视性质检查，检查者（医生）必须嘱咐患者盯住黑星中心的小点或者小星星，如果患者没有理解这件事，得出错误结论的几率非常高。我一般会先把黑星光斑打到墙面上，让孩子先看到我讲到的“中心点”、“小星星”是什么东西。

2、光柱打入眼底后，检眼镜调焦动作做完后，再嘱咐患者盯住黑星光斑中心。患者差眼视力本身就低下，如果检查者没有看清投射到视网膜上的黑星光斑并且稳定好光斑，就开始嘱咐患者盯住黑星中点，等检查者调整好焦距后，患者的注意力很可能已经分散了，此时的检查结果就受影响。

3、这条是最关键的。对于差眼有斜视、视力很低下且注视能力欠佳的患者，检查斜视眼注视性质时让患者遮住或者闭上健眼是很重要的。

这三条是写给同道看的，一般弱视家长不了解直接检眼镜检查，估计很难看懂。

小小的注视性质检查就有这么多说道。一个弱视患者，尤其是那些单眼的、重度的、旁中心注视的稍疑难类型患者，治疗之路充满太多岔道口，任何一个细小环节没有把握好、执行好，都有可能导致治疗失败。家长们，用句流行的话说，且行且重视吧。找到这个网站时，你们身边多了一个眼科之家，现在勉强还应付得来，且行且珍惜。