正面看是外斜 侧脸看正常 是什么情况？

这是我前天接诊遇到的一个患者。7岁，女孩，经检查左眼是重度弱视。

患者母亲说之前知道孩子眼睛有问题，听说可以等长大一点做手术就好了，就一直没有详细检查过。孩子现在刚刚上小学一年级，学校本月初做了一次体检，班主任给家长打电话，说孩子有一只眼视力不好，这才想起来查一下。

家长的话，挺耐人寻味的：“正面看（孩子）时左眼靠外，但她往右转头时就是正常的呀。”我告诉她：“关键问题就是，正面看是有斜视的。这只眼得不到锻炼，导致了弱视。”我问她：“孩子多大的时候出现的斜视？”她说：“很小的时候就有，记不清楚了。”我问：“1岁以内？”她说：“差不多吧。”

这是个稀里糊涂的妈妈。

说是她有三个孩子，这是老大，两个小的现在还在农村。这个女儿也是今年才从老家接到城里读书的。我理解了，又是留守儿童。农村自然没有什么入园体检，学龄前期没有发现弱视就合情合理了。

经过检查，这个患者两眼裸眼视力分别是1.0和0.05（5米远连视力表上最大的视标也看不见）；阿托品散瞳验光，两眼分别是+1.75DS/+0.50DCx70，+2.00DS/+0.25DCx90，试镜视力没有提高；显性外斜25度左右，右眼注视；左内直肌完全麻痹，左外直肌略亢进，其他眼外肌无受限；前节正常；右眼眼底正常，左眼黄斑反光弥散，旁黄斑注视，左眼视乳头呈形态相比右眼显得略不规则、色泽也偏淡（右眼是正圆型的，左眼颞侧色白、边界略模糊，考虑是个生理畸形，暂时不考虑有眼底病）。

这个患者左眼重度弱视，左眼麻痹性外斜。

左眼除了重度弱视以外，这只眼还是个旁中心注视（这是非中心注视的泛称，上面提到过，她是旁黄斑注视，黄斑中心凹在黑星4度左右），是个比较疑难的病情。她还有一个疑难点，就是年龄偏大问题——错过了斜视的最佳矫正期和弱视的最佳治疗期。其中我推测这个孩子的斜视是在1岁左右出现的，甚至有可能是出生就有，这种情况应该在1~2岁手术，否则日后较难获得双眼视觉（原因请看一下《用树苗理论讲解遮盖性弱视》中讲双眼膝状体神经突触形成的章节）。所以即使全力治疗，这个孩子获得视觉完善和弱视彻底治愈的机会也渺茫。

麻痹性斜视，很多眼科同道的印象是有代偿头位。这种患者的头往往会转向麻痹眼外肌的方向，在眼科叫做代偿头位。那麻痹性斜视为什么会出现代偿头位呢？

生物都有“趋利避害”的本能，当眼球一条或者几条眼外肌出现麻痹或者亢进，眼球位置的正常稳定关系被打破，形成斜视。如果这个患者是有双眼视觉基础的，即使只有同时知觉（一级双眼单视），也会因为两眼黄斑中心凹看到的物体不一样，而产生混淆视（不同物像重叠）和复视（同一目标出现两个不重叠的虚影）。为了减轻混淆视和复视的视觉困扰，患者会将头转向麻痹肌方向，用来代偿肌肉功能的不足。

那这个患者为什么没有出现代偿头位呢？

因为斜视出现的足够早，双眼视觉还没有形成，斜视眼（左眼）被大脑皮质视觉中枢抑制形成弱视。此时她的左眼是不能向视中枢传输图像信号的，自然就没有克服混淆视和复视的问题了。所以也就没有出现代偿头位。

她的这种情况，最佳治疗路径就是快速提升左眼视力，之后做斜视手术矫正，之后尝试双眼视觉训练。我告诉家长：“如果现在不抓紧治疗，孩子眼睛唯一的康复机会就错过了。”最后家长决定踏下心来认真给孩子做治疗，因为她感觉这些年亏欠孩子的太多了，赚钱生活是没有止境的，但孩子的健康机会却只有这一次。之前没当回事，是不知道弱视和斜视为何物，想的太简单了。