隐性眼球震颤 容易被误诊为弱视

在《眼球震颤 并非无药可医》我曾介绍过隐性眼球震颤，以及眼球震颤引起的弱视。其中提到过“这类患者的视力检查，跟传统遮盖一眼查另一眼的方法不同，这样得不出准确的结果”。这里指的“这类患者”就是隐性眼球震颤。

丁香园坛友发现一例隐性眼球震颤

前两天，我浏览丁香园论坛时，无意中发现坛中一直很活跃的“jjwcj”（浙江省台州市立医院眼科中心王大夫）发的一个帖子。帖子中他说遇到一个特殊病例，病情介绍原文如下：

    “患者，女性，25岁，因“视力无法通过驾照体检”就诊，查体：Vod:4.1,Vos:3.6，双眼眼位正（单眼遮盖时眼球震颤明显，双眼同时视时微小眼球震颤），屈光介质清，眼底未见明细异常。验光OD-1.75DS－>4.3,OS-1.00DS/-1.00DCX5－>4.0。”

    “本来这是个简单的病例：双眼眼球震颤引起的双眼弱视。跟病人说明病情后，病人很奇怪的问，我平时看东西很清楚啊（两眼看时很清楚，一只眼看时很不清楚）。所以我特地自己去重新给她测了一样裸眼视力：奇怪：双眼视力4.9，单眼Vod:4.1,Vos:3.6。”

这个帖子发出后，丁香园论坛中的年轻医生们纷纷称奇。经过几位“眼科大牛”（专家级ID）的讲解，众人深感医学真的是“学海无涯”（俗语讲“苦海无涯，回头是岸”，作为医者，只能前进、不能后退，否则就会成为落后者和伪科学传播者）。

我认识隐性眼球震颤的经历

眼球震颤在斜弱视专科还是比较常见的，但真正的隐性眼球震颤并不很多。开放双眼后震颤减轻的患者很多，开放双眼后震颤完全消失的患者很少见。我遇到的第一个隐性眼球震颤病例，是五年前。我也习惯的把她列为弱视。因为不合并斜视、形觉剥夺、屈光参差、中高度屈光不正的典型弱视病因，所以当时就把弱视病因归为眼球震颤。小孩子的自我表述是比较差的，家长叙述中说“感觉孩子看东西还都挺清楚的”，也当成家长不了解弱视本质的说辞。因为视力这东西是个主观事物，客观方法检测不到（那时还不用VEP），好坏只有患者自己知道。

我是个爱思考的人，接诊这个患者的那一天晚上躺在床上，我反复思考了一个问题：双眼同时开放状态下（患者的自然状态），患者是没有眼球震颤的，此时两眼的固视能力良好，她没有其他常见的弱视病因，震颤对她的视觉发育影响应该不大才是，这个弱视诊断有问题吗？如果你也是医生，你就会明白这种强迫性的思索会经常有，因为误诊对医生来说，比当面扇两记耳光还丢人。

当天晚上十二点半左右，我忍不住打开电脑开始搜索和学习。关上电脑后，那天晚上我久久不能入睡，因为我知道自己可能是误诊了。如果你觉得医生这份工作是美差，是因为你没看到医生睡不着觉、吃不下饭的时候。第二天一早，我就找到患者的登记信息给家长打了电话，要她带孩子再来看一眼。

这个患者当天下午复诊时，我使用了网上查到的“单眼雾视”视力检查法和检查双眼视力，隐性眼球震颤的特殊视力现象让我大开眼界！这个患者5岁，两眼单眼视力都是0.8而不是我之前查的0.3；双眼视力也是0.8。从此我知道了有些患者需要经常查查双眼视力，而不能一根筋的只查单眼视力。一个年近不惑、在医院专科挑大梁的大夫，相比那些有定期学习和资深专家查房制度的教学医院的大夫，遇到临床问题，更多的只能依赖专业期刊、依赖网络、依赖学术会议和小范围同道交流（总的来说，靠自己。）。

这件事，给我留下了深刻的印象。王大夫遇到了我当年一样的问题，相信这个患者他也会一直记得。

隐性眼球震颤的视力检查方法

接下来说说隐性眼球震颤患者的视力检查方法：

1、不能使用传统的遮盖单眼、检查开放眼视力的方式。因为遮盖会彻底打破两眼融合，开放眼的震颤就会出现，固视不佳，视力自然也不会好，临床上就容易出现“假阳性”检查结果。

2、可以试验性的检查双眼开放时的视力。尽管这样的视力结果不能做标准视力记录，但发现患者遮盖后出现眼球震颤，这个双眼视力能引导大夫做下一步检查。

3、检查隐性眼球震颤患者单眼视力的方法，常用两种：一种是在一眼前放置远视片“雾视”，检查另一只眼。这里的“雾视”跟眼视光学中经常讲到的规范主觉验光的“雾视”不是一码事（改天说说），而是使被“雾视”这只眼的视力被光学方式压抑下去（低于另一眼），又不打破两眼的融合性集合力（该力量可以维持眼球不震颤）。

另一种方法，我没试过：即使用一个细长的杆状物或者条状物，在一眼前1尺距离遮挡正在检查的视标，另一眼识别视标。这种方式的原理也是不打破融合性集合力。

虽然少见，但“双眼开放时不震颤、遮盖一眼时出现震颤”的隐性眼球震颤极容易被误诊为弱视，增加患者和家属的治疗负担和心理负担。当然，如果在使用了上述正确的视力检查方法后，患者仍然表现为矫正视力不良，还需要进一步确诊是否有弱视等问题。