用树苗理论讲解遮盖性弱视

前两天一个接受眼科之家指导的弱视患者家长给我发来最新的检查结果。这次检查，发现原来的好眼视力下降了两行，家长很紧张。

一个患者出现遮盖性弱视

简单介绍一下这个患者的病情：

4岁半，男孩，2013年9月幼儿园体检发现左眼弱视；

裸眼视力：右眼0.8、左眼0.25；

阿托品散瞳验光：右眼+1.50DS/+0.50DCx80=0.8，左眼+4.25DS/+2.25DSDCx95=0.3（验光式解读，参阅《教大家看懂一种验光配镜表达式》）;

外眼未见异常，眼位正，眼球运动正常，前节和眼底未见明显异常。

这是个典型的屈光参差引起的单眼弱视。

家长在今年2月底咨询眼科之家。按照我的建议配镜（右眼平光、左眼远视欠矫175度）。眼科之家帮忙配置了一台4代双目弱视治疗仪（直接增视）、两种弱视训练玩具、穿珠子工具、家用视力表、蝴蝶训练拍、遮盖眼罩等治疗工具。

当地医院给的遮盖建议是遮盖右眼1天，开放1天。我给调整为右眼遮盖3天，开放1天。让家长按照指导建议治疗一个月后，复查视力后把结果告诉我。

家长4月10日带孩子做的复查，右眼视力0.5，左眼矫正视力0.5+。请注意看，右眼的视力（右眼是平光镜，即裸眼视力）由原来的0.8降低为0.5了，这相当于在标准远视力表上降低了2行。这种视力下降，在眼科就叫做“遮盖性弱视”。

聊天中，能感觉到家长是不太高兴的，她甚至说了一句：“是不是你给的遮盖方法遮时间太长了？我们当地那个大夫是个教授，按照他的遮盖方法就好了。”弱视眼视力提升了两行多，家长自然是愿意看到的；但原来的好眼视力却下降了，家长慌了，这很正常的。我告诉家长：“别慌，暂时停止遮盖右眼，每天交替训练两眼，几天后右眼视力就会上来的。”视力上来后，改成遮盖右眼2天、开放1天。这叫遮盖性弱视，并不可怕。放心吧，相信我。别再拿‘教授’压我了，呵呵，虽然能理解你的感受，但挺不舒服的。再过段时间，我也晋副高了。”

这个孩子停止遮盖几天后，右眼视力确实能提升上来吗？为什么我敢说的这么肯定（这篇文我会跟帖的，等那个家长再联系我）？今天就重点解决这个问题点。

视觉发育的关键期和敏感期

从《弱视治疗是一个什么样的内在过程呢？》中可以得知，幼儿的视觉是处于持续发育状态的。人类的各种神经系统发育都是很慢的，从尺把长长到一米多高的好多年，视觉都还没有发育成熟。想象那些蚂蚱、青蛙，要么生命周期也才几个月，要么不到1岁就到达成熟水平了，它们的视觉也早早的完成了发育进程。只因人类是高级灵长类动物，生命使命太大，神经系统也高度发达，神经系统需要复杂的构建。就好比虽然都是房子，一个茅草棚子半天就能搭起来，一座摩天高楼要一两年才能盖好。

眼科认为，12岁前是人眼的“视觉发育敏感期”，就是说人眼在12岁前的视觉可塑性是最好的，之后的视觉发育处于接近成熟水平。这也能解释为什么超过10岁的弱视患者治疗效果不好。相比0-12岁区间，0-3岁区间对视觉发育来说更为关键，在眼科也把出生后到3周岁这个阶段叫做“视觉发育关键期”。视觉发育“敏感期”和“关键期”的概念，是两个老外提出的，Hubel，Wiesel，他们是通过对实验动物猫的研究得出的结论，当然时至今日这些理论仍被全世界广泛认可和使用着。

这些年龄界限，并不是哪位医学大拿哪天被苹果鸭梨什么的砸到脑袋时想出来的，而是通过大量的试验数据堆砌出来的。

用树苗理论解释遮盖性弱视

也正是因为漫长的视觉发育进程，中间稍有差池，就会“走偏”。在这里， “走偏”指的就是弱视。越小“走偏”，就越容易形成大问题；大一点以后，走偏了还不至于造成恶劣后果。我把1-3岁比喻成一个小树苗（管他什么树，就算是大连路两边最常见的法国梧桐吧），3-12岁比喻成一课一两年以上的接近经济出售个头的树苗吧。

假设这是一棵长有两支枝丫的树苗（两支枝丫代表人类两个眼睛），在它发芽不久之后，如果剪断一支枝丫，这一枝丫就从此不会再长了（相当于重度混浊的先天性白内障）；

还是这个时间段，不是剪断一支枝丫，而是在那个枝丫上挂一个螺丝帽，此后另外一支枝丫仍然健康向上生长，这只挂了螺丝帽的枝丫就有可能长的很慢，或者长的歪歪扭扭的，与另外一支枝丫差距越来越大（相当于最常见的斜视性弱视、屈光参差性弱视、混浊程度不重的先天性白内障等），两支的差别取决于当时挂上那个螺丝帽悬挂位置和螺丝帽重量（代表不同病情）；

去掉上面两种假设。假设这棵树苗好好端端的正常长了几个月，主干有一两指粗了，但两个枝丫仍然不够粗壮。此时在一个枝丫上挂个螺丝帽估计对它们的成长影响不大了，但挂个秤砣就不一定了。即使在一个枝丫上挂一个秤砣，这个枝丫也未必会变的歪歪扭扭、细矬小了。但这支的向上生长水平和健康程度相比另外那个没挂秤砣的枝丫，还有差距，甚至在刮大风时会被刮断。这种情况就相当于在孩子一两岁，错误遮盖了一眼后导致的情况。这时形成的也叫遮盖性弱视。这种遮盖性弱视往往危害较大，跟本文开头讲的那个患者不同。

继续讲这个树苗。当这个树苗健健康康的长了一两年，主干有碗口粗，两个枝丫也有三四指粗了（经济出售个头）。被从种植地挖出来种到路边做林荫树，园林工人为了让树形好看或者不要碰到路边的电缆，开春前大面积修剪了一只枝丫上的分支（假设剪的是发育较好一侧的枝丫分支），另一个枝丫上只做了小小的修剪。这一年，有可能被大面积修剪的这个枝丫短期长得不如另外一个枝丫好，但很快可以赶上另一枝丫，因为先天优势，甚至有可能后期会赶超另一枝丫。因为这只被大面积修剪的枝丫的枝干比另外一支粗壮、供水供养料系统比另一支的基础要好。这种情况，就可以对应开头讲的那个患者了。这种情况其实危害极小，只因两眼的优势劣势已经有所区分了，这种先天的优劣势通过后天是很难逆转的。

等这棵树苗长成大树，无论园林工人再怎么修剪它的细枝末节，对它的两个枝丫的生长几乎都不会有什么影响了。这就好比一个年轻时视力很好、因为白内障失明一二十年的老人，做了白内障手术后立马还能看清的道理一样。当然这个道理也是说给那些成年人听的，新浪微博里不少成年人问我：“我会不会得弱视？”——看懂上面内容的各位，你说成年人、原来没有弱视，还会得弱视吗？

如果你想让我举个例子，把大树的一个枝丫锯掉，接下来会怎么样。对不起，我不太想讲，因为跑题了，不是今天讨论的弱视话题。

从“找关系”理解遮盖性弱视

从眼科的基础研究角度，再看遮盖性弱视这件事。眼科界公认：“人眼视觉发育关键期，从左右膝状体来的神经元突触，彼此竞争与视皮质神经元建立联系的机会，以形成突触。”（转自严宏主编的《弱视》）看到这样文绉绉的话，一些朋友要么睡着、要么关网页，较真儿的也蒙圈了。其实，膝状体好比两眼与大脑视中枢中间的那个桥梁，突触就是接触点。下面，我再把这句话比喻成做事情：

 

这就好比两个人都想找一个老爷子办同一件事儿，如果这两个人跟这个老爷子关系都差不多（一个是亲侄子，一个是亲外甥），最后老爷子只能一碗水端平，甚至让两个人合作做这个事儿，利益上均摊共享（相当于人眼的正常发育逻辑，两眼同步发育，不是彼此对抗竞争，而是相互协作形成高级双眼视觉）；

换一种情况。这次这两个人跟老爷子关系不一样了，都没有亲戚关系，一个是邻居王大妈家儿媳妇的初中同学，一个是楼下超市看门保安的二舅。这两个人都使尽浑身解数跟这个老爷子搞关系，如果其中一个投老爷子所好，经常登门拜访、喝酒聊天送礼品，另一个则不怎么会搞关系（歌词不说“大舅二舅都是木头”嘛，呵呵），这时那个会搞关系的就极有可能会得到老爷子更多的照顾。

在视觉系统的神经系统初步搭建期间，如果两眼因为不公平的竞争环境，导致了一眼获得了绝对优势，另一眼就会出现被抑制、出现难治性弱视的问题；当视觉发育“关键期”结束，视觉神经系统的初步搭建已经基本完工，再有一些短期不公平问题环境出现，另一眼也很难在短期形成绝对优势，持续被抑制、难治性弱视就不会出现；如果一眼本来已经有了优势，即使短期另眼得到了更好的发育环境，这种原本优劣势关系也很难被逆转。

这就是本文开头这例遮盖性弱视情况。我可以肯定告诉家长，她孩子中止一段时间遮盖后，右眼视力很快会提升上来的理论依据。