重度弱视 我替这位八岁患者捏了一把汗

这个患者是今年2月份体检时被筛查出的，右眼重度弱视。我有个疑问：家长在过去的几年里对孩子的问题是无视的吗？

这是爱爱医上的一个患者，患者家长上传了孩子的病历，想征求坛子里的大夫们的治疗建议。应该说爱爱医和丁香园的斜弱视专区最近一年不太热，当然我很早就有爱爱医的ID，但由于对丁香园的钟爱，极少光顾。2012年以后，因为手头事物太多，丁香园斜弱视坛子我也很少光顾了。奇怪的是，我不光顾，怎么坛子就不热闹呢？！呵呵，开玩笑，这个地球离了谁都照样转的好好的！巧合吧~

这个患者提问后的的一个半月时间里，只有版主简单回复了一下“这个眼底照片看眼底是有问题的”。我看到这个患者的第一感觉，有些五味杂陈：一方面孩子病情非常严重，怎么没有人跟帖？做斜弱视的大夫越来越少了吗？另一方面，这么重的弱视，而且有明显的外斜，怎么8岁才发现？

患者的散瞳裸眼视力，右眼0.05，左眼是0.7；外眼和眼前节没有异常；眼位，右眼不能注视，角膜映光右眼外斜20度，第一斜视角=第二斜视角；眼底可见“右眼注视位于第二圈”。

有一张眼底照片，尽管拍的很不清楚，但没有明显异常的。这里说一下，看眼底照相结果是否正常，主要看视盘（大亮环，即眼球的血管神经出入口）、血管、网膜和黄斑。这个患者的视盘、血管和网膜概况都是可以的，黄斑是斜弱视专科的重点观察部位。这个患者两眼黄斑情况，尤其是右眼黄斑，凹陷比较明显、色素环（叶黄素沉淀）比较清晰、两眼黄斑中心凹大小和形态接近。所以并不像版主随意一说那样的“右眼眼底有问题”（版主很忙的，每个帖子都要过目和mark，可以理解）。

注意！眼底照相是看不出注视性质的！我自己书写的斜弱视患者病历，黄斑形态描述、注视性质是很准确的。有时有些网上咨询患者病历中没有注视性质描述，尤其是那些单眼弱视和斜视性弱视者，我会让家长带孩子专门查一下注视性质（尤其是差眼的注视性质），但家长事后就给我返回一张眼底照相图。我真的很无语，家长不了解注视性质检查过程可以理解（参阅《注视性质应该作为斜弱视专科的基础检查项目》），大夫也不懂吗？！所以，近两年我都会嘱咐家长，眼底照相是查不出来注视性质的，而是医生用直接检眼镜查出来后告诉你、记在病历页上的。

在看第一张病历页，这个大夫的病历描述只能说还比较全面，但不正规。尤其是注视性质描述，“第二圈”是什么地方？黑星盘上有几层“面”，分别代表黄斑中心（1度环内）、旁中心区（1-3度之间）、旁黄斑区（3-5度之间）、周边区（5度环以外）；有3条线环，分别是1、3、5度。讲了这些，大家说“第二圈”是哪里？我只能推测，有可能是旁中心注视，也可能是3度线环附近，即旁黄斑注视。

病历上可以看出这个患者在做检查时已经散瞳了（D=8mm，即瞳孔直径），电脑验光条没拍（好像字迹也不清楚了。再次提醒，电脑验光条是光敏纸打印，暴露时间长了自己就消失了，请家长用碳素笔描一下，方便以后查阅）。所以不知道患者的屈光情况的。

综合以上情况，可以得出以下结论：

1、这个患者右眼是个重度弱视。这个推测，是基于右眼0.05的视力（即站在2.5米远，能看到5米视力表上第一个大“E”视标）。尽管这是个散瞳视力，但结合经验可以推测小瞳下他的裸眼视力也不会很高；另外也基于他的斜视，20度的外斜，最常见于单眼功能极度低下情况下的知觉性外斜（废用性外斜），这种情况，斜视眼绝大多数都是基地视力。

2、外斜20度。这种情况，需要做手术矫正斜视。最佳手术时机是弱视临床治愈后，但这个患者的弱视能治愈吗？替他捏一把汗！

3、弱视病因，推测是屈光参差性或者斜视性。斜视性的概率很小，一般情况下外斜应该是右眼弱视的结果、而不是右眼弱视的病因。第一张病历上，隐约能看出当地医生的诊断是“右眼屈光参差性弱视”。

4、大龄弱视患者。8岁，尚未接受治疗（如果接受过治疗，右眼视力不会这么差），这个年龄的患者对弱视训练的敏感性已经逐渐变低了，相比3-6岁最佳治疗年龄，这个孩子已经失去了最佳弱视治疗时机。

有以下几点，我即疑问又担心：

1、为什么发现这么晚？这个孩子跟普通的屈光参差性弱视不同，他有个显性外斜，在外观上就能分辨出来眼睛有问题的，他这种外斜一般是很小时候就出现的（常见于1岁后）。好，既然家长早就发现，为什么没有做检查（之所以说没有做过检查，是从医生病历中的主诉看出来的“发现右眼斜1个月”）？就算以前做过检查，为什么没治疗？

推测，这个孩子的家庭经济状况应该不是很好。父母为了糊口已经焦头烂额，无暇顾及孩子不痛不痒的眼睛问题。

问题来了，既然以前没重视，现在检查出问题了，家长就能重视吗？

2、治疗过程必须要严谨高效。如果家长有强烈的治疗意愿，这个孩子应该好好的规划一下治疗，例如前期先想办法纠正旁中心注视（方法在以前博文中讲过很多）；中期做高效的低空间频率视觉刺激和色光闪烁训练；中后期加大训练精度和克服拥挤训练；后期进行斜视手术并做双眼视觉建立训练。

如果他遇到了一位对弱视治疗环节把握不太严禁的大夫，他的眼睛未来又会怎样？

3、8岁孩子已经上学了，视觉康复面临很多实际困难。如遮盖问题、如治疗时间跟学习的矛盾等。

对于这种大龄重度弱视患者，我在这里重申一下眼科之家的观点：如果你们的家庭经济状况不好、如果你们愿意为孩子的眼睛做积极的努力，请你们联系眼科之家（ruoshi@vip.163.com），我们会提供一些必要的资助和专业指导，无偿的。虽然我们能力有限，但我们会尽力，让孩子至少有机会看到光明，而不是永无止境的视力障碍！