国外散瞳用药 体现医疗人性化

前两天，一个家长咨询我，说他们家已移居美国，孩子两眼都是复性远视散光、高度远视、左眼重度弱视。他们现在在国内父母家探亲，孩子眼镜放在桌子上被家里养的小狗咬坏了，就带孩子去医院配眼镜，配镜过程中她遇到了困扰。

这副眼镜是春节前一个礼拜配的，美国医师说可以戴半年以上。没有随身携带孩子病历，家长也不知道配镜参数。本想直接找个眼镜店，查出眼镜度数后按原度换一副眼镜。怎奈小狗把镜片咬的一塌糊涂，焦度计读不出准确的镜片度数。于是家长带着孩子到医院做检查。

到医院后，当地大夫给家长开了一支1%硫酸阿托品凝胶，让家长回家给孩子点眼，每天两次，点三天后到医院检查，并告诉家长孩子使用这个眼药以后的三周时间内会有视物不清、怕光的现象。相信这个过程对于国内斜弱视孩子家长来说，再熟悉不过，因为这是国内通常的儿童验光过程。拿到药以后，家长百思不得其解，在国外明明是当天点药当天检查，两天后孩子的眼睛就完全恢复常态的。于是她开始在网上求索，最终锁定眼科之家问一问。

做为家长，往往都是按时使用医生开具的处方药，对药物外盒上抽象古怪的音译名字一般不会过分在意。这位家长并不知道，美国医师给儿童散瞳时使用的药物，多是一种名叫“环戊通”的滴眼液。在国内，儿童散瞳一般使用这几种：阿托品、复方托比卡胺（托品酰胺）和后马托品，前两者使用率最高。

先说说国内的散瞳用药：

在国内，按照教科书要求，12岁以下儿童必须使用阿托品（膏或滴眼液）散瞳，因为这个年龄阶段孩子的调节力强，需要阿托品这种睫状肌麻痹能力强的药物，称为“慢散”；超过12岁的孩子，可以使用后马托品眼膏、复方托比卡胺滴眼液散瞳，称为“快散”。慢散后，瞳孔和调节能力恢复的周期是三周左右，而快散的孩子在散瞳第二天就能恢复。

对于快散和慢散的选择，眼科大夫们的实际临床执行并不完全都照着教科书来。差别，就是人性化考虑因素。

有的大夫是保守的，“一丝不苟”的执行着上述“年龄-散瞳用药要求”，如果有人胆敢质疑他们的做法，他们就会搬出诸如《眼科全书》这种大部头教材“砸”你。所谓临床经验，有些大夫是照搬俗套后积累下来的，而有些大夫则是大部分采纳继承、少部分选择性质疑的积累下来的，显然后者在推动科学进步。我斗胆感觉自己属于后者，当然也愿意面对前辈老人家们高高举起的《眼科全书》。

上面的“人性化因素”，指的是酌情减少阿托品的使用。因为二十多天的视物模糊（尤其是近物）、二十多天的怕光，这个阿托品副作用持续时间确实太长了。而对于正在抓紧时间做弱视治疗的孩子来说，这二十天显然做不了什么像模像样的弱视训练，等于白白浪费了一年时间的1/18，甚至在这段时间里很多孩子的矫正视力会出现下滑。

英美医生使用环戊通散瞳，对不同年龄也是有区分的。一般1岁内使用0.5%、1岁后使用1~2%的环戊通滴眼液，这里的环戊通滴眼液一般指环戊通加苯氧肾上腺素的复合制剂。无论0.5%还是1~2%的浓度，环戊通的使用都是当天滴用、当天检查，1~2天后眼的瞳孔和调节就会恢复。英美医师极少使用阿托品散瞳，就是考虑到阿托品的副作用时间太长。

从睫状肌麻痹程度、停药恢复时间分析，环戊通介于国内的快散和慢散之间。环戊通对睫状肌的麻痹能力略弱于阿托品，而强于托比卡胺和后马托品。

国内医院很少引进和使用环戊通滴眼液（少数西化程度高的民营眼科医院已经开始使用）。环戊通在国内临床的推行阻力，相信就是所谓的“临床经验”、师承习惯以及较差的临床人性化因素考虑。

说说我个人使用的散瞳用药选择，供广大眼科同道参考借鉴：

1、6岁以下儿童，初诊必须使用阿托品散瞳，以获得准确验光数据；复诊时，可结合实际情况，适当考虑使用快散。

2、6-12岁儿童，除少数情况（见第3条），多用快散，散瞳药物首选美多丽（经过对比，美多丽的睫状肌麻痹效果优于国产复方托比卡胺，这点请大家自己摸索，纯属个人经验。）

3、6-12岁儿童，合并调节痉挛、远视、内斜的患者，无论初诊复诊，都使用慢散；

4、6-12岁合并大散光的患者，采取快散和慢散相结合的方式，尽量人性化。即6岁下每半年散瞳一次，初次慢散，第二次快散，如此反复。这种方法尤其适用于患者的弱视治疗期。

5、6岁以下儿童，单纯近视或者近视合并200度以下近散者，先尝试快散后检影，如影动稳定，以后也采用快散；如快散后影动不稳定，改为慢散。

6、即使患者超过12岁，如果快散后检影影动不稳定，也需要使用慢散。

遗憾的是，由于药品采购影响，我也没有使用过环戊通。不过我相信，随着时间推移，国内眼科界会逐渐认识到环戊通的好处，儿童斜弱视患者散瞳用药的趋势是环戊通。