一个少见的调节痉挛引起的弱视

这是昨晚qq上咨询的一个患者。曾在宁波和上海知名医院检查过，诊断为“复性近视散光、双眼弱视”。家长担心孩子近视度长太高，就近视问题咨询眼科之家。

简单交代一下病情：孩子四岁，2013年10月中旬在宁波分别做了一次小瞳验光和一次阿托品慢散验光。小瞳结果是两眼分别为250-300度近视、联合100度左右近视散光；散瞳结果两眼分别是200-250度近视、联合100度近视散光。今年年初在上海做了一次散瞳验光，结果与宁波结果接近（散光75度左右）；最近在宁波又做了一次小瞳验光，结果是两眼分别为350-400度近视，联合100度左右近视散光。复光试片后，两眼矫正视力都是0.4。病历病史中没有其他有价值的诊断线索。

交代了这些，大家可能还是一头雾水。这个患者有什么特殊地方？

细心的你会发现以下几点：

1、这个患者散瞳前后的近视度相差很多，而普通的单纯性近视患者，散瞳前后的近视度相差很少超过100度。这提示这个患者有明显的调节痉挛（什么是调节痉挛下面讲）。

2、一般情况下，两三百度的近视患者，极少引起弱视。就算因为长期不戴眼镜，导致长期欠矫，进而形成弱视，弱视程度一般也很轻。但这个患者0.4的矫正视力，属于中度弱视，并不常见。

另外，还有几点给大家交代一下：

1、病历中简单描述了这个孩子眼位正位，交替遮盖和遮盖去遮盖检查（可以发现隐斜和间歇性斜视），眼球都不动。提示这个患者没有斜视（当然不能完全排除他有小角度的斜视被漏诊）。家长自述两家医院接诊大夫都说孩子的外眼、前节、眼底没有异常问题。眼睛基本情况都正常，也没有其他导致弱视发生的危险因素。

2、患者母亲眼睛正常，父亲是个500度近视眼，家族三代以内找不到其他中高度近视患者。500度近视属于单纯性近视，能基本排除这个孩子属于病理性近视（基因缺陷）。

3、因为孩子爸爸近视眼，家长很注重孩子的用眼卫生。这个孩子没有参加学前教育，没有长时间玩手工游戏、长时间玩电脑手机、长时间近距离阅读、长时间看电视等情况；家长说孩子的户外活动时间很多，他们知道孩子经常待在家里室内环境容易近视；孩子体质很好（家长说很壮实），没有偏食挑食习惯（甜食、油炸食品、碳酸饮料这类容易诱发近视的食物吃的也不多）。证明用眼卫生和用眼环境中没有诱发近视发生的危险因素。

4、该患者两眼的角膜曲率平均值都是42D多一点，属于正常的角膜曲率值范围。眼B超提示眼球基本结构正常。能基本排除曲率性近视。

5、该患者做过一次A超检查和一次B超检查，其中A超查出两眼眼轴长度在23.5mm左右；B超（彩色多普勒）查出两眼眼轴长度在24.6mm左右，B超检查没有发现病理性体征。相比A超，B超的眼轴数据更可信。再结合孩子散瞳后两百多度的近视度得出结论，这个患者是个轴性近视。先天性轴性近视的发生概率极低，这个患者的眼轴生长应该是后天造成的。

6、家长自述孩子检查近视力时，戴镜近视力只有0.3，而裸眼近视力接近0.6。这提示该患者存在调节障碍。

问题来了，是什么导致了这个孩子近视？？是调节痉挛！现在仍然不深入分析调节痉挛，先说说这个孩子在过去三个月中在做什么样的治疗。

家长说孩子一直在北京一家中医机构做“梅花针治疗”，孩子的视力并没有明显好转。又是梅花针！不知大家有没有看过前些日子眼科之家发表的《梅花针浅刺头顶能治好弱视、近视吗？》，不管你们看没看过，这个家长是需要好好看看的。

由调节痉挛引起近视、合并弱视的患者并不多见，在我十几年的执业生涯中，我印象中也只有那么三五个。

就这个患者，昨晚九点多，我拨通了一位国内知名的斜弱视专科教授的电话。因为观点不太一样，这里就不明说是谁了。这位教授比我年长不少，是我的启蒙老师之一，这里暂时称呼他A教授吧。A教授有以下观点：

1、认为这个患者是个屈光不正性弱视。这意味着，A教授认为该患者的弱视是因为近视度较高引起的。

2、A教授高度怀疑该患者有小角度斜视，是小角度斜视引起的调节痉挛。关于这个观点，我也不能肯定或者否定（A教授是眼科博士后、副主任医师，在斜视诊断尤其是小角度隐斜诊断方面在国内独树一帜，经常成功推翻很多知名教授的结论）。如果这个患者决定由我帮他孩子指导治疗，我会尝试先用这个思路试治，即使治疗方向有偏差，至少没什么害处；如果试治效果非常好，大不了再写一篇稿子，虚心承认自己的浅薄，接受A教授的指点（那时候可以公开A教授名字了，因为这会给他贴金，给别人抹黑的事情我是万万不做的）。

3、A教授认为这个患者的调节障碍属于弱视患者常见的情况，而不归类为特殊的调节异常。他认为该患者的调节痉挛在弱视原因构成上，不起主要作用，暂时也无需专门针对调节痉挛的处方。

出于对A教授的尊重，电话中我接受并表达了的感谢。因为A教授好几口好酒，我告诉他为他准备了陈年好酒，找机会请他喝酒。这是闲话，我们继续分析这个患者：

与A教授的观点有些不一样，我的观点如下：

1、该患者的弱视成因中，调节痉挛和调节紊乱因素能占到80%以上的权重，屈光不正（近视度偏高）只占20%左右的权重。针对性解决调节痉挛，是这个患者弱视治疗和近视控制的核心。家长说，在咨询我之前，没有任何一个大夫曾经告诉她孩子有调节痉挛。

2、该患者的戴镜近视力过低，是调节痉挛引起的，有异于弱视患者常见的调节不足（部分麻痹）。也正是调节痉挛促使该患者远近视力均低下，形成弱视（普通近视患者，远视力低下但近视力良好，是不会形成中重度弱视的原因。）。

3、该患者是否有小角度隐斜，通过远程咨询是无论如何也不能确定的。宁可信其有，不可信其无，尤其A教授这样的知名专家有这样的观点。“头痛医头、脚痛医脚”对医生来说是典型的贬义词，如果调节痉挛是头，微小斜视是脚，我只专注调节痉挛就是“头痛医头”了。从“脚”入手，如果能直接解除“头”问题，这是很高超的手段，也是直奔疾病本质的。如果试治成功，直接找一个眼视光专科好的医院，把微小斜视明确下来，进一步通过视光手段（如棱镜）解决微小斜视就不难了。

4、该患者咨询过的医院专家都建议孩子“只戴眼镜、别做弱视治疗”，因为弱视治疗会加重近视。经过戴镜几个月的实践证明，这种处方建议毫无效果，这才无奈之下选择了不是弱视训练的梅花针治疗。我的观点是：趁孩子年龄合适，抓紧在解除调节痉挛的前提下，进行高效的弱视训练，同时控制好治疗节奏和弱视治疗方法，兼顾好近视控制。
最后，普及一下“调节痉挛”这个名词：调节是人眼睫状肌环形肌收缩、晶体悬韧带松弛，是晶状体表面变凸而增加屈光力这一动作。当各种原因导致该动作持续进行或者强度过大，就会导致睫状肌痉挛（即抽筋），不能自由运动（正常人眼的调节系统是灵活的）或者运动反应速度变迟缓、运动幅度紊乱，就是调节痉挛了。老百姓最熟悉的“假性近视”，就属于调节痉挛的一种常见类型。

其实，针对该患者一整套的治疗思路在我的脑海里已经成型了，包括分步骤的解除调节疲劳（打破融合+光学+药物）、调节灵敏度训练、双光配镜、高精度弱视治疗仪、多使用远距离训练等等。请大家期待这个患者病情未来的变化。