斜视术后正位 散瞳又出现斜视

一个斜视患者做完眼肌手术后恢复眼位正位，就代表手术成功了吗？不一定。

前两天一个江苏弱视孩子家长咨询了这样一个问题：孩子现在差3个月到6周岁。孩子两岁多发现内斜，在当地医院确诊为“双眼屈光不正（中度远视、复性远视散光）、左眼共同性内斜15度、左眼重度弱视”；3岁半到近5周岁期间，在当地医院弱视治疗室做治疗，左眼矫正视力提升到0.6后不提升；5岁半做了斜视手术，术后家长看不出孩子外观上有斜视；斜视术后，家长继续带孩子做弱视治疗（治疗方法是网络训练+光刷+红闪+后像+家庭精细目力训练）。

孩子眼镜是手术前配的，因为磨损严重，当地医院要求做散瞳验光，点药第三天家长发现了特殊情况。

家长说：“之前看孩子斜视已经好了，点药第三天早上，想看看孩子瞳孔放到多大时，发现他的左眼有点往外斜。”她有点不太相信，反复看了好几次后，感觉确实有点斜了。她之前就看过眼科之家不少文章，带着这次遇到的问题咨询了我。

家长给我传了孩子发现弱视斜视以来的所有病历，病历一共8页，其中包括PVEP(视觉诱发电位)、眼B超、OCT、眼底照相和两张电脑验光单，手写部分只有两页（家长说手术在另外一家医院做的，相关资料在医院存放）。

1、2012年8月，裸眼视力右眼0.4、左眼0.1；小瞳电脑验光两眼都是400度左右远视（数次读数重复性不好）；左眼内斜15度，眼球运动无受限；前节、眼底未见异常。

2、2012年9月的阿托品散瞳验光结果是：OD +5.50DS/+0.50DCx80=0.6（即右眼550度远视，50度远视散光，散光轴位80，矫正到0.6）；OS +5.75DS/左眼575度远视，75度远视散光，散光轴位105，矫正到0.08。

PVEP结果提示左眼的峰值和潜伏时间均低于正常，符合弱视特点。B超提示两眼眼轴短（高度远视常见）；OCT和眼底照相无明显异常。

配镜：OD +4.00DS;OS +4.25DS

3、2013年5月散瞳结果与上次结果接近，配镜方案维持原来球镜度，两眼各增加50度远视散光。

病历上还记载了三次视力复查记录。病历上的手写内容差不多就这些。

我问家长：”就这些吗？还有没有没拍照的？“，家长说”都拍了，一页不少。没有其他病历“。

经常看眼科之家文章的家长知道，对于高度远视合并内斜的弱视患者来说，这份病历不太合格（请参阅《弱视合并调节性内斜 一副近用镜解除了单眼抑制》、《弱视家长，你家宝宝的弱视诊治经过是这样吗？》）。因为没有明确孩子的内斜是否是调节性斜视，配镜处方也有些随意，更没有黄斑中心凹反光和注视性质详细描述等等。

根据上述病情资料，我只能倒推家长提问问题的答案。

第一，假定家长看到的“散瞳后出现外斜”是真的；第二，找出“斜视术后正位、散瞳后外斜”的原因。

1、比较可能接近真相的结论是：这个孩子是个调节性内斜或者部分调节性内斜，无论治疗弱视的的医院还是做斜视手术的医院，都忽略或者没重视这个事实。术后，在欠矫远视配镜的情况下，眼位可以保持正位；散瞳后，调节张力消失，出现外斜这样的手术过矫的表现。

2、另外，不排除这个孩子手术后看远正位、而看近时因为没有辐辏能力表现为视近内斜，家长之前没注意，散瞳后特别凑近看才发现。这种推测成立的可能性也比较高，因为这个患者的左眼弱视并没有痊愈，甚至仍然处于被健眼抑制状态。严格讲，弱视没有达到临床治愈、尚未消除健眼抑制情况下做斜视手术，不是最理想时机。

我不禁为这个患者担忧——如果是是第二种情况，未来仍然可以通过弱视训练来逐渐改善，即使没有获得健全双眼视觉，外观上不太容易被外人察觉出有斜视；如果是第一种情况，随着眼球发育、远视度降低、调节幅度下降，这个孩子会逐渐表现出明显的外斜视，即使在看远情况下。从眼科专业角度讲，第二种情况就是高AC/A斜视患者手术设计上欠考虑的后果。

当然，即使是第二种情况，这个孩子也可以通过二次眼肌手术或者佩戴远视欠矫眼镜化解外斜问题，不过后者可能会出现调节疲劳问题。

另外，我发现现在网上出现了很多弱视家庭化治疗的产品，包括弱视治疗仪、弱视训练软件、中医手法康复等。家长选择哪种弱视治疗方法，是存在随机性的。这些方法的提供者们，愿意深究病情、做精细治疗指导的，相信不是大多数。家长的科学求治之路，还会经历曲折。