散不散瞳 有时不关乎专业

弱视患者检查时，应不应该散瞳？这似乎只是是个专业命题，今天我尝试用不同的视角来解读散瞳。

我在“丁香园医学论坛”（国内最大的医学专业论坛）中的ID是“t969141”。隔三差五的到丁香园眼科论坛逛逛、写写，已经是多年养成的习惯。这个论坛的特点是，绝大多数ID都是执业医师，除了极个别专业知识分享的帖子，坛子中大多数帖子和跟帖都充斥着讨论和争论，这也正是丁香园论坛的迷人之处。

昨天晚上，我参与了一个话题讨论，帖子标题是《这样的孩子需要散瞳吗？》。发帖人是一个眼科大夫，他在近日接诊了一个四岁半的患者，幼儿园体检结论是“怀疑弱视，请复查”；这个患者两眼裸眼视力都是0.8，小瞳验光发现两眼都是200度左右远视，100度远视散光。他没有建议患者散瞳，告诉家长不用查、不用戴眼镜、不用治疗，回家观察半年后再去复诊。他发帖的目的，是想看看其他眼科同道是否赞同他的做法。

分析一下这个孩子的情况。

1、四岁半，裸眼视力0.8，属于正常视力范围；

2、眼位正（没有斜视），前节和眼底没有明显异常；

3、从小瞳验光结果看，孩子的远视度不算很高，一眼150度、一眼250度，估计散瞳后远视度会增加100度左右。250-350度，接近四岁半孩子的生理屈光值。

4、两眼散光都是100度，虽然是大散光（大散光是弱视发病的危险因素），但接近生理性散光值。100度散光一般很少引起弱视。

5、未发现孩子有形觉剥夺体征和病史；

6、孩子两眼屈光度相差100度，有一点屈光参差，不过从两眼视力上没有体现出“度数较高眼视力差”的问题。

综上，这个孩子没有明确的弱视病因，就算有弱视（这个孩子的中度远视、散光 或者屈光参差可能会引起），也是极轻微的。

跟帖的大夫们各执一词，有说“12岁以下孩子，初诊必须散瞳”，有说“需要、必须散瞳！”，更有的人把这个问题上升到“不散瞳是不懂眼视光的表现”的层面。当然，也有秉持与发帖人和我一样观点的眼科同道，支持暂时不散瞳、随诊观察的。

散瞳在眼科是最基础的检查之一，本来并不是个大事儿，但就是这样一件眼科小事儿，却关乎接诊医师的态度。关于大夫对散瞳的态度，我总结有以下几个层次：

第一个层次：无论何种情况，都不散瞳。这种大夫往往轻视眼视光和斜弱视，或者是个眼视光门外汉。

第二个层次：无论何种情况，都散瞳，统一慢散。就像前面说“12岁以下孩子，初诊必须散瞳”那位同道一类人。这属于一刀切作风，表面上严谨规范、事实上有点麻木不仁。

第二个层次+：无论何种情况，12岁或者10岁以下儿童都做阿托品慢散。这个层次的大夫，也是第二层次的，固执的坚持师传方法，不愿意接收新鲜事物。

第三个层次：14岁以下儿童，都散瞳。但根据患者年龄和病情，酌情区分使用慢散和快散。这种大夫保持专业上严谨同时，有了一些人性化考虑。

第四个层次：不以年龄为硬性界限，酌情区分使用慢散和快散，比第三层次更多了一些人性化考虑。

第五个层次：不以年龄为硬性界限，酌情区分使用慢散、快散和不散瞳检查。

第六个层面：不以年龄为硬性界限，酌情区分使用慢散、快散和不散瞳检查，同时精通检影验光和儿童规范复光。其实按照上面的分层方法，还可以继续细分下去，但我不想那么繁琐了就以第六层作为一个本人参照写出来。或许斜弱视和眼视光专科大夫中，有比这个层次还高的，我愿意虚心学习他们。

再回到对本文开头这个患者的讨论上来。其实在跟患者家长分析孩子病情和说明情况后，不散瞳验光是因为考虑到散瞳药物导致瞳孔散大、怕光、视近模糊的副作用，散瞳验光也有可取之处。就是建立一个孩子的初始眼科档案，这个档案上有散瞳验光结果这样的客观、静态、准确记录，也有包括外眼、前节、眼底等情况的记载，病历留存在家长手里后，如果今后孩子眼睛有其他问题，可以作为很好的病史参照。

给弱视和屈光不正儿童做散瞳验光不是个复杂的事儿，却是个需要耐心细心的事儿；散瞳不是个高收费项目，却也可以成为一些医院的创收单元；散瞳验光和复光可以做的很简单，也可以做的很复杂，两者得出的结论差别会很大；散瞳验光本来是个纯粹关乎专业的事情，也可以除却专业关乎执业大夫的行医态度。