撑着眼皮训练 一个上睑下垂合并内斜患者弱视临床治愈

今天跟大家分享一例上睑下垂合并弱视病例的治疗过程。

女孩，5周岁零3个月，这是我两年前接诊的患者。2011年11月就诊，就诊时是孩子妈妈陪同的。在我接触她之前，这个孩子在很多医院看过，有建议早点手术的，有建议等待和观察的，没有系统的检查过视觉方面（以前就诊主要是看上睑下垂本身）。接诊当时，我发现患儿不会查视力，就让家长回家先教她查视力。

大概半个月左右，我给她做了详细检查，结果如下：

1、左眼视力很低。裸眼视力：右眼0.8，左眼0.05；

2、左眼重度上睑下垂。平视时，左眼只能暴露3mm角膜下缘；左眼上睑提肌不全麻痹（按压眼眶上缘，正上方注视时左上睑略上提）；额肌运动未见异常；

3、左眼共同性非调节性内斜。左眼内斜15度左右，运球运动正常（后期复查，远视足矫后内斜无改善）；

4、前节无异常，眼压无异常；

5、屈光未见明显异常，左眼重度弱视。阿托品散瞳验光：OD +2.50DS/+0.50DCx95=0.8;OS+2.75DS/+1.00DCx90=0.05;

因为师承原因，我不主张这类患者早期手术。有些专家主张这类重度上睑下垂（上睑下垂相关的知识改日说一下）在1岁内手术。当然主张早期手术也有道理，可以避免重度弱视的发生和阻碍弱视治疗。

早年上学时，我的斜弱视启蒙老师的习惯，是这类上睑提肌不全麻痹的重度上睑下垂患者6岁后手术，效果更好。因为上睑提肌不全麻痹患者的上睑提肌还会继续发育，6岁后手术，提睑功能保持时间会更长。

这是个很听话的孩子。用我的话说，就是“这个家长很幸运。”（孩子调皮多动，对弱视治疗来说，阻力会成倍增加。）2011年底开始，她就在我的指导下治疗。刚开始，因为差眼视力极低，而且是旁中心注视，使用的倒转遮盖方式；变成中心注视不稳后（两个月左右），改成短小遮盖健眼+红色滤光片+弱视治疗仪纠正旁中心注视训练模块治疗。家长说，她很讲卫生，从来不用手摸镜片（红色滤光片是非常忌讳手摸污损的）。又过了接近半年，接近稳定的中心注视了（这个周期比较漫长，与形觉剥夺性弱视这种类型有关系）。同时她左眼的矫正视力从0.05提高到了0.2.

进入低空间频率增视训练阶段后，延长了健眼遮盖时间，这个孩子在戴镜和遮盖方面都表现出了惊人的意志力。如果你们觉得这样的依从性不算什么，请参考一下她的年龄。

因为左眼皮无法上抬，每次训练她都需要用左手中指或者食指把上眼睑拉上去，使角膜充分暴露。左手提累了换右手，有时是妈妈帮忙的（从来没有见过孩子爸爸，我也没有深问。门诊的很多工作人员和其他弱视孩子家长都经常不经意发出“啧啧”声，佩服和为她们感到辛酸）。刚开始，还没有掌握这项手法时，一次训练过去后，她妈妈要为她擦十几次眼泪（不是哭，而是角膜暴露时间过长，还有畏光）；后来，她掌握了多长时间主动做一次瞬目，擦眼泪的次数越来越少；再后来，她甚至让妈妈在她左眼上睑上贴一个双面胶，用来解放双手。

有一次我跟她聊天，小姑娘告诉我她“学会了一种方法，可以让眼睛不容易感觉酸”，我摸摸她的头，大加赞赏。在我看来，这种“方法”就是淡定的心态、专注、屏息静气和意志力。这个女孩长得并不漂亮，甚至可以说外观上有点丑，但所有人都觉得她很可爱。

患者妈妈看我不忙的时候，就会虚心向我请教治疗细节，她每次都能执行下去。例如我建议给孩子买什么样的玩具、做捡芝麻、穿十字绣、读小字书、玩什么样的手机电脑游戏，过一段时间后，这个家长总能告诉我她执行的成果。并且，针对我教她的各种家庭弱视辅助训练方法和训练工具，这个家长跟我讲了很多操作心得和改进方法。在弱视孩子家庭治疗细节方面，我的很多经验是来自家长的。

2013年10月开始，这个患者左眼就开始偶尔能看对几个1.0视标了。12月中旬的两次复查，左眼矫正视力都能达到1.0，弱视临床治愈了（同视机检查，具备同时知觉能力，斜视手术时机到来了）。因为去遮盖后有重影现象，我给她制定了交替遮盖方案。如果是别的孩子，这个弱视临床治愈周期可能会是三四年甚至更长，但她只用了两年多一点。

考虑到斜视问题、双眼视觉建立问题，我建议家长带孩子到上海市第九人民医院（国内最好的眼科整形中心）或者天津眼科医院、北京同仁医院看一下，能否一次性解决上睑下垂和斜视。

尽管她的眼睛康复之路还挺长，甚至不能达到正常人一样的眼睛外观，但她有很大希望获得完善的视觉功能。至少，目前左眼视力已经达到了正常水平。请大家期待后续。