一个高度远视弱视患者 临床治愈后私自摘镜

本周周一，一个2011年接受眼科之家远程指导的弱视孩子家长咨询问题。时隔两天，另一个家长也遇到了相同问题。

这个问题其实在眼科之家以前博文中讲过，就是摘镜时机问题。（参阅《不少弱视家长会问：我孩子什么时候能摘掉眼镜？》、《弱视患者临床治愈后就可以摘眼镜了吗？》）

以第一个患者为例。他今年7岁，他2011年初发现的双眼高度远视（散光不大）合并弱视，在当地医院治疗两个半月，两眼视力都提升了一行多（眼科之家存档所有患者的病历图片，且在给出的《眼科之家远程弱视康复指导建议》中有“病历回顾”一项，可以查阅）。家长在眼科之家购置了弱视治疗仪和相关辅助治疗工具，2011年6月开始家庭治疗。经过一年的治疗，两次调整方案后，2012年8月家长给眼科之家传来的复查病历中提示两眼矫正视力分别是1.2和1.0，同视机检查有三级双眼单视功能，临床治愈。之后，在眼科之家指导下，进行了半年左右的巩固性治疗，视力稳定后停止治疗。

家长和孩子都不喜欢戴镜。最近半年（从2013年5月开始），孩子开始停戴眼镜了（未与眼科之家沟通）。家长在本周一的聊天中说“孩子说摘镜后也能看清楚”。家长说孩子裸眼视力在0.6-0.8之间，好的时候甚至能达到0.8-1.0。这里交代一下孩子的验光结果，2011年4月阿托品散瞳验光，右眼725度远视，100度远视散光，散光轴位90度，矫正到0.15；左眼775度远视，75度远视散光，散光轴位90度，矫正到0.12。最近一次的验光结果是2013年8月，慢散后孩子两眼远视度分别下降了50度和75度。就是说，这个患者目前仍然是高度远视。

为什么一个高度远视患者，裸眼视力可以达到0.8左右？这是因为在裸眼状态下，人眼的调节系统可以代偿远视度。就是说，虽然他有700度左右的远视，但裸眼可以被代偿为接近正视眼的屈光状态。人眼的调节幅度随年龄是变化的，公式是：平均调节幅度=18.5-0.3*年龄。就是说人眼的调节幅度岁年龄增加不断减小。儿童的调节幅度很大，或者说调节能力很强。

我告诉家长孩子摘镜做法对眼睛不好，原因是高度远视者长期 裸眼，会导致调节疲劳；对于曾患弱视的高度远视者，摘镜甚至可以导致弱视复发。家长说，这就纠正摘镜问题，让孩子把眼镜戴上。

另一个患者是2012年开始接受眼科之家治疗指导的。她的情况，与这个患儿大同小异。

这里我归纳一下高度远视合并弱视患者弱视临床治愈后摘镜的坏处：

1、调节疲劳。

虽然眼睛的调节系统可以代偿掉较高度数的远视，但这种代偿得持续进行的代价是调节疲劳。因为人眼的调节系统依赖睫状肌的收缩实现，肌肉组织长时间持续做功就会产生疲劳。就好比长时间举起哑铃不放下，手臂会抽筋一样的道理。

儿童的调节疲劳临床表现与青少年和成人有所不同。青少年和成人发生调节疲劳时，会有眼胀、眼热、眼睛酸痛，甚至头晕、头痛、阅读困难、恶心等表现；儿童则一般不表现为明显的不适感，即没有上述眼痛、头痛、头晕等症状。所以儿童的调节疲劳更加隐匿。

长期的调节疲劳不被缓解，人眼的调节作用就会逐渐迟钝、滞后、紊乱。为日后的眼健康问题留下伏笔。

2、视力波动。

高度远视者长时间不戴镜后，裸眼视力会出现波动。上面讲的第一个患者，裸眼视力有时是0.6，有时是0.8，有时是1.0，就是视力波动。

视力波动是调节疲劳的副产品。

3、弱视复发。

人眼也是适用“用进废退”理论的，正好比长期卧床的病人，胳膊腿儿会变细一样。弱视患者经过规范的弱视治疗，视觉敏感度逐渐发育到正常水平，对高度远视合并弱视来说，其弱视康复的前提是通过光学矫正了高度远视，使视网膜有清晰的成像。患者摘镜后，在调节代偿健全的情况下，仍然可以获得清晰的视网膜成像；调节疲劳发生后，调节代偿出现不足，视网膜成像质量就会开始波动和下滑。刚刚得以达到正常水平的视觉敏感度，因为长时间得不到清晰的物像刺激会产生惰性，视觉敏感度会重新下降，即弱视复发。

那些尝试摘镜、并且弱视没有复发的高度远视性弱视患者，是侥幸的。因为尽管出现了调节疲劳，但调节系统时不时灵光一下，就会激活视觉兴奋性，避免了弱视复发。而那些未能侥幸的患者，就只能得到弱视复发的惩罚，不得不捡起弱视治疗工具，开始新一轮弱视治疗。这样的结局，是患者和家属人为造成的。

4、诱发内斜。

高度远视合并弱视者在发现初期往往存在调节不足问题，这也是为什么眼科之家强调这种患者在家庭治疗初期要加强调节训练的原因。调节不足有一个好的副作用，就是不会发生过度的调节性集合。（集合就是两眼内转，调节与集合是一对有联动关系的人眼运动）。

因为高度远视者摘镜后，眼睛会过度调用调节。此时的调节幅度照比患者发现弱视之初已经增加了很多，过度调用调节，就会激发过度的集合，出现内斜。

当然过度调节后，未必出现内斜。是因为人眼的眼位，除了“调节-集合”联动机制控制，还受双眼视觉的牵制（即融合性聚散）。所以前面讲到的第一个患者没有出现内斜，得益于他前期的弱视治疗规范而彻底，获得了比较完善的双眼视觉。而后者使他在摘镜后没有发生内斜现象。

5、光学适应不良。

就像前文说的，儿童视觉疲劳没有不适感或者不适感很轻微。但随着年龄增大，人眼视觉对外界物像的变化，会变得越来敏感（这可能与视觉经验不断强化、固化有关）。例如一个4岁屈光不正患者，可以轻松一次全矫高度远视、近视、散光；而一个20岁的成年人，初次佩戴眼镜时，无论镜片度数高低，多少都会感觉到眼花、头晕甚至恶心的缘故（这里顺便批驳一下一个自称“验光权威”的知名验光师，曾经出过书。他说只要验光准确，就不会感觉到疲劳感）。

就像上面说的第一个患者，假如他继续不戴眼镜，可能弱视并不会复发，0.6-0.8的裸眼视力也能满足日常用眼。在他十几岁的时候，发现裸眼视力大不如前（调节幅度下降），只能重新戴镜。他会发现再也无法像小时候那样一次配足镜片度数，因为度数稍大他就会感觉到头晕眼痛。此时，可能需要过渡几次镜片，才能达到理想配镜参数。

高度远视性弱视患者临床治愈后摘镜的坏处，我暂时想到上面这些。可能还有一些，等我想起来我会在评论中补充。

那这种患者什么时候才能摘镜呢？要等到他的远视度下降到接近生理屈光值时。大家也可以看看眼科之家以前写的关于这方面的博文。

再说说前面说的第一个患者。从近几年的散瞳验光结果分析，他的远视度降度速度属于正常水平，经验判断，他的远视度很难快速消减。就是说，他很有可能需要长期戴镜，成年后再通过屈光手术等方式摘镜。当然，距离他成年还有十几年，这些年他的远视度会发生什么样的变化，我不能言之凿凿的做下定论，期待他能早日摘镜！