双眼中度屈光不正性弱视 两年没治好？

这是一周前接诊的一个比较特殊的弱视患者。 孩子今年接近6岁，4岁时发现双眼弱视。在当地医院配镜、遮盖视力较好一眼、弱视训练室治疗接近1年时间后，两眼矫正视力都达到了0.8的水平。之后家长孩子都厌倦了日复一日的弱视治疗，治疗懈怠下来。在13年3月和13年9月复查时，曾更换过两次眼镜，不过发现孩子矫正视力不断下降。至2013年12月13日，也就是十几天前，孩子两眼矫正视力已经退步到了0.5水平。 重新从头治起？还是好好找找视力反复的原因，拨乱反正？家长找到了眼科之家。眼科之家在现阶段正在扮演着斜弱视、屈光不正、视疲劳、配镜困难疑难杂症的解读者和终结者角色。 我仔细询问了这个患者的眼科检查资料和治疗经过。找到了如下线索： 1、当地医院验光误差偏大。这个患者在2012年初时的散瞳验光中，右眼是75度的单纯远视散光。同样一家医院，在今年3月份以后，右眼却变成了175-200度的散光度。当然这里已经排除了当地医院为了促进患者对镜片的适应做的散光欠矫处理。从以前的博文中，大家已经很明确的知道：对屈光不正合并弱视的患者来说，光学矫正是治疗基础的基础。如果基础存在重大缺陷，弱视治疗的功效肯定会打折扣。 当然这个孩子戴着75度、欠矫100多度的散光片，右眼视力仍然出现了提升。这是因为两点，一是相比裸眼，欠矫比不矫正肯定更好；二是右眼是优势眼，得到视觉发育机会的能力相比差眼要强很多。 2、患者左眼数次散瞳验光中，散光度都是250-300度，配镜是足矫（左眼一直配250度单纯近视散光片）。对比右眼之前欠矫100多度的散光度，两眼有柱镜度参差200度左右。这样情况，佩戴框架镜，孩子双眼视觉很难得到发育机会。而患者未治疗前双眼视觉肯定也是不完善的（弱视发现之初，右眼矫正视力是0.4+，左眼是0.3-）。在当地医院使用弱视治疗方法后，两眼视力都达到0.8后，却从没有做过双眼视觉检查，更没有针对性的双眼视觉训练。所以，当治疗一年后，家长孩子的治疗热情懈怠下来后，单眼之间的竞争就会重现，如此左眼重新被抑制，弱视复发就不奇怪了。

家长接受眼科之家指导后，在两眼视力接近弱视临床治愈时，会特意强调双眼视觉的检查和康复。 3、患者两眼都是斜轴散光。其中右眼散光轴位在160度子午线上，左眼散光轴位在15度子午线上。当地医院在两年时间一共为这个患者更换了4副眼镜（挺频的），散光轴位一直没有咬准，轴位始终在10度范围内摆动。对于大散光和斜轴散光患者来说，散光度的精准把握和轴位的准确性都很重要，如果度数波动、再加上轴位摆动，孩子视力提升到0.8后停滞不前，眼镜度问题就要背负一定责任。当然，当地医院千篇一律的治疗方法，没有做弱视治疗前期、中期和后期、双眼视觉分阶段康复期这样的区分，精细视力提升就会乏力，或者说，这是国内医院弱视治疗室通病。 当然，斜轴散光对这个患者还有其他意义。两眼的散光轴位有接近140度夹角（也可以说有40度夹角），这种情况，双眼视觉的建立和完善阻力很大。这个问题，我会在日后单独写文章讲讲。 4、患者在2013年3月的复查中，大夫在病历上有个特殊标注——“视力不稳定”。家长也描述孩子在医院弱视治疗室治疗期间，几日一次的复查视力，视力总是不稳定。这个问题并没有被重视，其实这是调节疲劳的表现。当然当地医院并没有针对性的解决他的调节疲劳问题。 5、在有记录的阿托品散瞳次数里，从12年2月到2013年12月，孩子两眼近视度加深了约100度。因为孩子母亲本人也是高度近视，所以她也很重视孩子的近视控制，也没有特意做近距离的精细视力训练。以前文章曾经讲过，近视合并弱视的患者，会面临一个恶性循环。即镜片参数中不能过矫近视度，但近视度加深后很快面临眼镜欠矫，远距视觉始终处于相对不清晰的视像刺激状态。屈光度的持续加深，也是拖累患者视力提升的原因之一。 正如《与徐渊教授探讨近视性弱视》中讲到的，近视合并弱视时，只有兼顾好近视控制和高效弱视治疗方法，才能突破恶性循环。兼顾近视控制，并不是不做穿珠子那么简单。这方面，请大家看一下前面关于近视性弱视的博文。 一个普通的两眼屈光不正性弱视患者，历经两年，弱视仍没有治好。可怕的是，弱视帽子尚未摘掉，孩子屈光度已经由混合性散光过渡成了复性近视散光了。看似简单的病情，内涵也可以很丰富。