与徐渊教授探讨近视性弱视

本网站在一周前发过一篇博文《一例少见的单眼高度近视合并重度弱视患者》，被转发到新浪微博后，引起了很多眼科界人士的讨论。讨论的核心内容是：近视性弱视这个分类是否有存在的必要？近视性弱视这个诊断明确吗？近视性弱视还是其他眼病？多年来，我也被这个问题困扰过，想在专业圈内寻求个共识。于是，我就这个问题请教了国内眼视光和斜弱视界一线专家——第四军医大学西京医院的徐渊教授。

在以前的博文中我多次探讨过高度近视性弱视。甚至有一个媒体朋友的孩子也是个高度近视合并弱视，我曾经指导过她的孩子进行弱视训练。

她孩子2011-2-28在北京儿童医院的检查结果为：右眼裸眼视力0.04，-7.00DS/-2.25DCx180=0.1;左眼裸视0.2,-2.50DS/-0.75DCx180=0.2（看不懂验光结果的家长，请移步《教大家看懂一种验光配镜表达式》）；

角膜曲率检查提示两眼角膜中央区曲率均高于正常平均值（右45/47D，左47/46D），经过角膜测厚与地形图数据模型分析，初步排除圆锥角膜，B超排除球星晶体。眼底检查未见明显异常；

曾于北京大学眼视光中心验配过一副RGP硬性隐形眼镜，后因孩子强烈抗拒佩戴，放弃使用；

孩子采用眼科之家指导的弱视治疗方法，进行了半年左右的弱视训练，两眼的矫正视力都有2-3行的视力提升。后来因为孩子抵触治疗，复查屈光发现两眼近视度数有加深，家长决定放弃弱视治疗。一直坚持服用叶黄素，保护眼底和减缓近视加深。

包括一周前这个高度近视合并矫正视力低下的病例，我们不难看出，这类患者的视力提升难度相比普通弱视要难，而且极易反复。关于原因，在一周前那篇文章中已经分析过。

新浪博友“月亮医生”说：“近视与弱视？近视性弱视的概念值得商榷！常常近视眼矫正视力不好或许是伴有眼底或视神经病变，不宜诊断弱视！”；

博友“眼科医师周奇志”对“月亮医生”这番观点也表示支持；

有其他眼科界同道提出“天津的弱视诊断及处理会议除外了近视性弱视”这样的说法。

可以说，近视性弱视这个关键词，引起了不小的专业圈讨论。很大一部分眼科界人士认为近视性弱视这种分类说法是错误的，都应该划归器质性眼病。虽然近视性弱视属于疑难类型，虽然近视性弱视与器质性眼病有时难以区分，虽然近视性弱视的康复功效不尽如人意，但对于全盘否定近视性弱视诊断的观点，我不能苟同。

徐渊教授的观点是：“不能因为专业圈对这种情况有争论就否认它的存在。”他指出两种情况：第一种是原来没有近视，是由于大散光、中高度远视、斜视等引起了弱视，后来出现近视，那这种近视合并弱视就是合情合理的；第二种是，幼年发现中高度近视且一直未佩戴眼镜，而非原来矫正视力在正常值范围内，后天进行性下降，弱视诊断也可以成立。所以全盘否定和摒弃“近视性弱视”的说法，才值得商榷。

徐渊教授建议近视性弱视不要进行弱视治疗，因为这是个恶性循环：弱视治疗——疲劳——近视加深——中和或者抵消弱视治疗。

说一下我个人的观点，仍然欢迎专业圈的探讨和争论：

1、眼科之家完全倾向于徐渊教授关于“近视合并弱视的诊断是否成立”的观点——近视性弱视客观存在；

2、近视性弱视的弱视本身与高度近视的眼底损害可以并存，共同影响患者矫正视力，不能孤立的认为就是眼底损害引起了视力损害；

3、近视性弱视具备治疗价值，但基于“彻底痊愈”的期望值过高，视力改善价值非常大。

    关于近视性弱视的治疗，再次重申：

1、近视性弱视患者在进行视力康复同时必须兼顾近视控制，即打破“近视性弱视恶性循环链条”。如果这个原则基础不存在，治疗也没有价值可言。包括周边近视性虚焦框架镜片、RGP隐形和兼具视网膜中周区近视性离焦的准分子术式设计，都在应用之列。对于每年近视度加深超过1.50DS的患者，可以考虑后巩膜加固术等方式抑制眼轴生长。

2、近视性弱视患者应该尽量远离近距离弱视训练，因为近反射本身会加重近视加深。但控制好节奏和搭配调节疲劳缓解措施，有些高效的近距离弱视治疗方法仍然可行。

3、应该侧重近视性弱视患者的远距离视功能训练，传统的弱视治疗仪、弱视训练方法基本都基于近距离训练，这也是专业圈对近视性弱视治疗持刻板反对意见的根源。

4、即使再注意用眼环境控制，对于病理性近视患者来说，近视度进行性加深在所难免，因为这是基因（缺陷）控制的生长抑制缺失。

5、对于无法接受上述的规范近视性弱视治疗的患者，单纯光学矫正（力争全矫）即可。

6、对于幼儿中高度近视合并矫正视力不良的患者，应尽量尝试高效弱视康复训练。价值在于：在患者视觉发育敏感期，快速拉高最佳矫正视力，这对于这类患儿未来的生活自理，价值非凡！一刀切的放弃这类患者的视觉治疗，貌似符合专业逻辑和规避执业风险，事实上是对医者本职的淡漠！（可能对眼科界大佬有不敬之嫌，但大佬们都宽宏大量，还请见谅！）

最后，期望科研机构重视幼儿合并高度近视和矫正视力不良的人群，抓紧研究控制近视尤其是病理性近视屈光度加深的方法，无论是药物的还是物理的。因为这类患者自幼缺失精细视力，如果后天再加上病理性损害，极有可能成为残障人士，对家庭、对社会都是不堪承受之痛！