到底是屈光参差性弱视还是眼底器质性损伤？

这是我一周前在吉林出诊遇到的一个病例。
患者男孩，7周岁，小学体检时发现两眼视力不良到我出诊的这家医院就诊，诊断为双眼屈光不正，屈光参差性弱视。配镜、遮盖、常规红光、后像、直接增视、家庭精细作业治疗一年余。孩子的矫正视力从R0.5-、L0.12提升到R1.0、L0.6+，之后视力不再提升，我出诊当日作为疑难病例让我看看。
我接诊的习惯是先问病史，简略看一下既往病历，然后是系统检查（普通项目像视力、电脑验光、眼压，由眼科的护士或者技师检查后提交结果即可，特殊项目像裂隙灯、眼底、眼位眼肌、注视性质、特殊情况的同视机检查等由自己操作并示教）。检查结果是，这个孩子裸眼视力是0.8、L0.44；眼位正；托比卡胺快散后检影验光右眼250度远视，150度远视散光，矫正到1.0，左眼525度远视，175度远视散光，矫正到0.6-2；眼底（关键！）：双眼视盘和血管都没有明显异常，左眼黄斑部颞上象限有一个2度范围的色素脱失，边缘清晰有铁锈色环，未见黄斑中心凹，黄斑中心点部位受到该病变累及。
孩子右眼当初就是个轻度弱视，因为远视和大散光，如今视力已经达到正常标准；他病情的特殊性在于孩子左眼视力的解释。首先两眼有明确的275度以上的屈光参差，这是弱视的明确危险因素，左眼散光也比较大，用屈光参差性弱视和屈光不正性弱视的发病机理都能解释左眼视力低下和康复效果；左眼黄斑的陈旧性病变特征明显，而且累及到视觉最敏锐的黄斑中心凹部位，视力低下原因也可以用器质性眼病引起的低视力解释。
弱视的简单定义是：眼科检查无器质性病变、矫正视力低于0.9。在这个病例身上，探讨孩子是不是弱视或者是不是器质性病变，意义并不大。因为家长关心的是这个孩子打0.6-这个视力起，还能不能提升？接下来做弱视治疗是否有价值？
眼底病不是我的专长，我做了个迂回的解决方案：
首先我分析了这个孩子的治疗功效曲线，发现孩子左眼的矫正视力在半年前就达到了0.6-，在最近两个月因为治疗频度降低，开始在0.5上下徘徊，这提示我0.6-极有可能是在这样特殊生理结构受损的基础上的极限视力，因为这家医院的治疗室和治疗方案制定原则是我指导完成的，这个患者的治疗环节把握还是很到位的。唯一诊疗缺陷是初诊大夫没有细查眼底，漏掉了关键的眼底异常问题。
对于近两个月的视力波动，我不干贸然认为就是普通的弱视视力回退。我建议家长在当地著名的一家大型医院的眼科中心挂眼底病专家号确诊一下。如果是活动性眼底病，抓紧治疗；如果是陈旧性的，则验证我的判断，做一下巩固性治疗后，准备逐渐停止治疗。因为对于上小学的孩子来说，天天遮盖眼睛、每天拿出来个把小时做弱视治疗，这是个很痛苦、很难坚持的事情。
一个星期后，这个孩子在眼底病科的病历照片、OCT照片传给我看了。那个大型医院的眼底病专家也认为那是个陈旧性的病灶。